Tartalom:
Ki köthet megállapodást az egészségügyi ellátása biztosítására?
Hogyan lehet megkötni a megállapodást?
Milyen dokumentumok szükségesek a megállapodás megkötéséhez?
Milyen összegű járulékot kell fizetni a megállapodás alapján?
Mikor kell megfizetni a járulékot?
Mikortól vehető igénybe egészségügyi ellátás a megállapodás alapján?
Mely ellátások nem vehetők igénybe a megállapodás alapján?
Milyen esetben szűnik meg a megállapodás? Mit kell tenni, ha a megállapodás megszűnt?
elmaradt befizetés (járulék nem fizetése)
felmondás
Jogszabályok
Ki köthet megállapodást az egészségügyi ellátása biztosítására?
- ellátásra más jogcímen nem jogosult személy saját magának
- ellátásra más jogcímen nem jogosult személy a vele együtt élő gyermekének
- az első két pont szerinti kedvezményezett javára más személy, szerv
Azok a személyek, akik nem minősülnek biztosítottnak, illetve egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosultak, megállapodást köthetnek a saját, valamint a velük együtt élő gyermekük egészségügyi szolgáltatásának biztosítására.
A díjfizető és a kedvezményezett személye eltérhet egymástól, ezért a megállapodást a kedvezményezett személy javára a járulékfizetés átvállalásával más személy vagy szerv is megkötheti.
Hogyan lehet megkötni a megállapodást?
A megállapodás megkötését a lakó-, tartózkodási hely, ezek hiányában szálláshely szerint illetékes fővárosi és vármegyei kormányhivatalnál (továbbiakban: kormányhivatal) lehet kezdeményezni.
A legközelebbi kormányhivatal elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének, tartózkodási helyének vagy szálláshelyének irányítószámát:
A kormányhivatal által elrendelt egészségügyi állapotfelmérést a megállapodást kötő személy lakó-, illetve tartózkodási helye vagy ezek hiányában szálláshelye szerinti vármegyei kórház, a fővárosban a felnőttek esetében a Szent Imre Egyetemi Oktató Kórház, kiskorú személyek esetében a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet jogosult elvégezni.
A vizsgálatok elvégzését megelőzően egészségügyi állapotfelmérő kérdőívet szükséges kitölteni, aláírni. Az előzetes egészségügyi állapotfelméréshez szükséges vizsgálatok igénybevétele térítésköteles, díjtételei a NEAK által finanszírozott díjtételekkel megegyezik.
Az egészségügyi állapotfelmérést végző egészségügyi szolgáltató orvosa a szakterületét illetően az általa kiállított dokumentumban, leleten meghatározza azon, a betegségek nemzetközi osztályozására szolgáló kódok (BNO) szerinti betegségek listáját, amelyekre az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás – mint a társadalombiztosítás számára kizárt betegségekre - nem terjedhet ki.
Milyen dokumentumok szükségesek a megállapodás megkötéséhez?
A megállapodás megkötéséhez az alábbi dokumentumok bemutatása, illetve adatok igazolása szükséges:
- személyazonosság igazolása: személyazonosító igazolvány (ideértve az ideiglenes személyi igazolványt is), érvényes útlevél, kártyaformátumú vezetői engedély (a megállapodásban kedvezményezettként szereplő személyt is igazolni kell),
- a kedvezményezett lakó-, tartózkodási-, illetőleg szálláshelyét igazoló dokumentum,
- külföldi állampolgár esetén az idegenrendészeti hatóság által kiadott, tartózkodásra jogosító okmány (ide nem értve a gyógykezelési célú tartózkodási engedélyt és a kishatárforgalmi engedélyt),
- nappali tagozatos hallgató esetén iskolalátogatási igazolás.
- egészségügyi állapotfelmérési kérdőív kitöltve, aláírva
Milyen összegű járulékot kell fizetni a megállapodás alapján?
Amennyiben a megállapodást kötő személy:
- nagykorú, akkor a szerződéskötés napján érvényes mindenkori minimálbér 50 %-át – 2024-ben a 266.800,-Ft-os minimálbér alapul vételével – 133.400,- Ft havi járulékot kell fizetni.
- 18 évesnél fiatalabb személy esetében a mindenkori minimálbér 30 %-át – 2024-ben a 266.800,- Ft-os minimálbér alapul vételével – 80.040,- Ft havi járulékot kell fizetni.
- Magyarország területén oktatási intézmény nappali rendszerű oktatása keretében tanulmányokat folytató külföldi állampolgár esetén a szerződéskötés napján érvényes minimálbér 30 %-át – 2024-ben a 266.800,-Ft-os minimálbér alapul vételével – 80.040,- Ft havi járulékot kell fizetni.
Mikor kell megfizetni a járulékot?
Az első hónapra esedékes járulékot a megállapodás megkötésével egyidejűleg kell befizetni, és a későbbiekben havonta előre, a jogosultsági hónapot megelőző hónap 12. napjáig kell a megállapodás szerinti járulék összegét megfizetni.
Mikortól vehető igénybe egészségügyi ellátás a megállapodás alapján?
A megállapodás a megkötését követő hónap első napjától lép életbe, azonban csak a szerződéskötést követő 24. hónap első napjától jogosít 3 kivételtől eltekintve, teljes körű egészségügyi szolgáltatás igénybevételére. A megállapodás megkötését követő első hónaptól a 24. hónapig a megállapodás csak a sürgősségi ellátás igénybevételére jogosít.
Felhívjuk a figyelmet, hogy a megállapodáson alapuló sürgősségi ellátásra való jogosultság bizonyítására külön igazolás szolgál, az ún. TAJ kártyát csak a huszonnégy havi egyösszegű járulék megfizetését követően állítja ki a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező kormányhivatal.
Lehetőség van a 24 hónapos várakozási idő megváltására az arra az időszakra számított járulék egyösszegű megfizetésével.
Amennyiben a megállapodás megkötésekor csak az egy havi összeg befizetésére kerül sor, akkor a megállapodás kedvezményezettje a megállapodás megkötését követően – a sürgősségi ellátás kivételével – a 24. hónap első napjától veheti igénybe az egészségbiztosítás lentiek szerinti egészségügyi szolgáltatásait.
Amennyiben a megállapodás megkötésekor megváltja a „türelmi időt” (24 + 1 havi összeget fizet be), akkor a megállapodás megkötését követő hónap első napjától jogosulttá válik az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai igénybevételére 3 természetbeni ellátás kivételével.
Az egészségügyi szolgáltatásra kötött megállapodás alapján jogosult személynek az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során be kell mutatnia a személyazonossága igazolására alkalmas hatósági igazolványát és a megkötött megállapodás egy példányát.
Mely ellátások nem vehetők igénybe a megállapodás alapján?
A megállapodáson alapuló jogosultság szűkebb ellátási kört biztosít, mint az egyéb jogviszony alapján járó egészségbiztosítási ellátások.
A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátások közül támogatással csak sürgősségi ellátást vehet igénybe.
Nem jogosult az EGT tagállamban vagy egyezményes államban egészségügyi szolgáltatások igénybevételére a magyar egészségbiztosító terhére és így az esetlegesen igénybe vett ellátások utólagos megtérítésére, illetve a transzplantációs várólistára kerülésre sem.
Továbbá nem veheti igénybe a Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárásokat a magyar egészségbiztosítása terhére egy másik országban.
Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele előtt, az ún. jogviszony-ellenőrzés során a szűkebb ellátási körre való jogosultságot a rendszer „sárga lámpával” jelzi.
Az egészségügyi állapotfelmérő kérdőíven nyilatkozott fennálló krónikus betegségekre az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás – mint a társadalombiztosítás számára kizárt betegségekre - nem terjedhet ki. A már meglévő krónikus betegségekkel kapcsolatosan felmerült egészségügyi szolgáltatások térítési díja, valamint a díjfizetés szabályai az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának helyén mindenki számára hozzáférhető módon elérhető.
Az egészségügyi szolgáltatásért fizetendő térítési díj várható mértékéről a szolgáltatás megkezdése előtt az egészségügyi szolgáltató nyújt tájékoztatást a térítési díjszabályzatban.
Milyen esetben szűnik meg a megállapodás? Mit kell tenni, ha a megállapodás megszűnt?
A megállapodás megszűnik, ha a járulékot nem fizetik be, illetve megszüntethető felmondással is.
Felhívjuk a figyelmet, hogy a megállapodással vállalt járulékfizetésen alapuló egészségügyi ellátásra való jogosultság esetén, a megállapodás megszűnését követően nem szereznek további maximum 45 napos, ún. passzív jogon is igénybe vehető egészségügyi ellátási jogosultságot.
A megállapodás megszűnése esetén ezen a jogcímen megszűnik az ellátásra való jogosultság, ezért a megszűnést követő 3 napon belül a TAJ kártyát – amennyiben kiállításra került - a kormányhivatalnál le kell adni.
A legközelebbi kormányhivatal elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének, tartózkodási helyének vagy szálláshelyének irányítószámát:
Ha utólag okirattal igazolják, hogy a megállapodás időtartama alatt volt fennálló biztosítási jogviszony, akkor a megállapodás alapján megfizetett járulék összege visszajár a megállapodást kötő személy (elhalálozása esetén örököse) részére.
elmaradt befizetés (járulék nem fizetése)
Az esedékes járulék meg nem fizetése miatt a megállapodás annak a hónapnak az utolsó napján szűnik meg, amelyben először nem fizették meg a járulékot (esedékesség szerinti hónap utolsó napján), mert azt előre, a tárgyhónapot megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetni.
Azonban ebben az esetben sem szűnik meg a megállapodás, amennyiben a hónap utolsó napjáig rendezik a tartozást.
A megállapodást bármelyik fél jogosult írásban felmondani. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság a megállapodás felmondása esetén is annak a hónapnak az utolsó napjáig áll fenn, amelyre a járulékot megfizették.
A megállapodást kötő személynek nem kell megindokolni a felmondást, az egészségbiztosító pedig akkor jogosult a megállapodás felmondására, ha a megállapodást kötő személy jogi helyzetében olyan változás áll be, amely alapján már nem köthetné meg a megállapodást.
Jogszabályok:
az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény érintett szakaszok: 92-93. §;