Betegszállítási adatlap
Betegszállító állomás neve:	Szervezeti egység/állomás kódja:
Betegszállító állomás NEAK kódja:	Napló tételszám/Sorszám:
Beteg neve:	Állampolgársága:	Beteg neme:
TAJ:	Személyazonosító igazolvány típusa:
Születési dátum:	év	hó	nap	BNO:
Lakcím:	település	út/utca	hsz.
Költségviselő:	NEAK	A beteg kérésére történő fizetésköteles szállítás	Egyéb:
Egyéb költségviselő címe

Térítési kategória:

magyar biztosítás alapján végzett térítésmentes ellátás (01)	államközi szerződés alapján végzett sürgős ellátás (03)	egyéb, magyar eü. ellátásra nem jogosult személy térítésköteles ellátása (04)
fekvőbeteg részére végzett ellátás (06)	külföldön élő magyarok központi költségvetésből támogatott ellátása (09)	befogadott külföldi állampolgár (0A)
menekült, menedékes státuszt kérelmező (0D)	elszámolásra vonatkozó nemzetközi szerződés/közösségi szabály alapján történő ellátás (0E)	harmadik országbeli állampolgár ellátása (0H)
Magyarország területén tartózkodó beteg, más forrásból meg nem térülő sürgős ellátása (0S)	uniós beteg részére, hátáron átnyúló eü.-i ellátás keretében végzett ellátás (0T)	várólista csökkentési többlet forrás terhére történő ellátás (0X)

HONNAN:	SZÁLLÍTANDÓ	HOVÁ:
Megrendelő orvos/intézmény:	Neve:	Pecsétszáma:
Szervezeti egység kódja:
A megrendelés időpontja:	év	hó	nap	óra	perc
Sürgősség:	6 órán belül	24 órán belül	időre kért szállítás
Időre kért szállítás esetén a beérkezés ideje:	év	hó	nap	óra	perc
Teljesítés módja:	ülve	fekve	egyedileg	más beteggel együtt
Kíséret igénye:	nem szükséges	betegkísérő
Gépkocsi rendszáma	Ápoló/betegkísérő neve	Gépkocsivezető neve
-

Kivonulás adatai	Km-óra állása	Időpont	A beteg ……………………………………………………………………… miatt továbbszállítandó. ……………………………………………………………………… továbbszállítást elrendelő orvos aláírása és bélyegzője
Állomásra érkezéskor	óra	perc
Átadás helyére érkezéskor	óra	perc
Helyszínről induláskor	óra	perc
A beteg felvételi helyére érkezéskor	óra	perc
Állomásról induláskor	óra	perc
Összes megtett út (km)
Szállítás típusai	egyedi	kapcsolt

A szállítás időpontja:	év	hó	nap	óra	perc
Átvétel időpontja:	év	hó	nap	óra	perc
Átvevő intézmény:	Neve:
Szervezeti egység kódja:

…………………………………………………………………

PH	Átvevő aláírása