FőoldalFriss közlemények

Tájékoztató gyógyszertárak, gyógyászati segédeszköz forgalmazók és gyógyfürdőellátók számára az egészségügyi ellátások igénybevételi szabályairól az új társadalombiztosítási törvény változásai kapcsán

(2021.02.16.)

 

2020. július 1. napjával hatályba lépett a társadalombiztosítás ellátásaira jogosultakról, valamint ezen ellátások fedezetéről szóló 2019. évi CXXII. törvény (a továbbiakban: új. Tbj.), amely egy egységes, törvényi szintű szabályozási keretet biztosít az Egészségbiztosítási Alap terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások jogosultsági kérdéseiben is. 

Az egészségügyi ellátórendszert érintő jelentős változás, hogy a természetbeni egészségügyi ellátások csak abban az esetben vehetőek igénybe a betegek által térítésmentesen, ha biztosítási jogviszonyuk rendezett.

A leglényegesebb, a biztosítottakat érintő, de ezáltal az egészségügyi ellátórendszerre kiható változás az, hogy abban az esetben, amennyiben az ellátást igénybe venni szándékozó egyéni járulékfizetésre kötelezett személy nem tesz eleget járulékfizetési kötelezettségének, és így több mint hat havi tartozása keletkezik, a NEAK a Nemzeti Adó és Vámhivatal (NAV) adatszolgáltatása alapján érvényteleníti a jogviszonyt. A járuléknemfizetés miatti érvénytelenség esetén pedig eltérően az eddig hatályos szabályoktól, nem vehetőek igénybe a társadalombiztosítás egyes ellátásai térítésmentesen, hanem csak a térítési díj megfizetése útján.

 

Hogyan és hol derül ki, hogy valakinek érvénytelen a jogviszonya?

A magánszemély részére a NAV havi rendszerességgel figyelmeztetést küld a járulékfizetés elmulasztása végett. Hathavi tartozás esetén pedig jelzi a NEAK felé, amely a NAV jelzés alapján érvényteleníti a jogviszonyt.

Az egészségügyi intézmények pedig az alábbi eljárásrend szerint vizsgálják a biztosítási jogviszony meglétét.

 

Mely egészségügyi intézmények feladata a jogviszony-ellenőrzés?

A jogviszony-ellenőrzés a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997.évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 30. § (1) bekezdése szerinti finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi intézmények, szolgáltatók feladata. 

Az, hogy valamely személy biztosítási jogviszonya rendezett-e, illetve a TAJ száma érvényes-e, azt az egészségügyi intézmények, egészségügyi szolgáltatók jogviszony-ellenőrzés keretében kötelesek ellenőrizni az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelőzően. Ez azt jelenti, hogy a finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató - a mentést, betegszállítást, védőnői szolgáltatást, otthoni szakápolást, iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátást, mozgó szakorvosi szolgálatot teljesítő szolgáltató, valamint a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai és kórszövettani vizsgálat és boncolás kivételével - az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelőzően, a TAJ-t igazoló hatósági igazolvány és - amennyiben a biztosított a 14. életévét betöltötte - a  személyazonosság megállapítására alkalmas igazolvány bemutatásával a NEAK nyilvántartásában közvetlenül elektronikus úton (on-line) ellenőrzi, hogy az érintett személy a nyilvántartásban az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultként szerepel-e. 

Ha a jogosultsági ellenőrzésnek alávetett személynek az ellenőrzés eredménye alapján az ellátás napján a NEAK nyilvántartása szerint a Tbj. 46. § (2) bekezdése alapján érvénytelen a TAJ-a (vagyis hat hónapon túli járulékfizetés tartozása van), akkor az ellenőrzés eredménye nem érinti a sürgősségi ellátás, valamint mentés biztosításának kötelezettségét, azonban az ezen felüli egészségügyi szolgáltatások biztosításáért az egészségügyi intézmény csak térítési díj ellenében köteles.

A fent ismertetett szigorú szabályrendszer mellett tehát az egészségügyi intézményekben, egészségügyi szolgáltatóknál lefolytatott kötelező jogviszonyellenőrzés során ki kell derülnie annak, hogy az ott megjelent személy jogosult-e a társadalombiztosítási ellátásokra. Érvénytelenség esetén az egészségügyi szolgáltatás csak térítés ellenében jár, társadalombiztosítási támogatással történő gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyfürdő ellátás rendelése nem lehetséges! Ez azért fontos, mert a jogszabályok rendelkezései alapján már az egészségügyi ellátást, valamint a TB támogatással való rendelést megelőzően egyértelművé válik, hogy az adott személy jogosult -e finanszírozott ellátás igénybevételére vagy sem. 

 

Kell végezni jogviszony-ellenőrzést az ártámogatási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatóknál (gyógyszertár, gyógyászati segédeszköz forgalmazó, gyógyfürdő ellátó)? 

A fent leírtak alapján elviekben fel sem merülhet olyan eset, hogy a jogviszony érvénytelenségére a kiszolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatóknál derüljön fény. Erre tekintettel a gyógyszertárakban, gyógyászati segédeszköz forgalmazóknál és gyógyfürdő ellátóknál a jogszabály továbbra sem ír elő kötelező jogviszony-ellenőrzést. 

 

Mi a teendő, ha az ártámogatási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató végez jogviszony-ellenőrzést?

Az online jogviszony-ellenőrzésre lehetőség van a VIREP modemen keresztül. 

A jogviszony ellenőrzés során a különböző színkódok az alábbiakat jelentik:

Zöld lámpa: TAJ érvényes, jogviszonya rendezett

Piros lámpa: TAJ érvényes, jogviszonya rendezetlen (A jogviszony rendezetlensége esetén az egészségügyi szolgáltató nem tagadhatja meg az ellátás elvégzését, azonban a betegnek a jogviszonya rendezése érdekében a kormányhivatalhoz kell fordulnia.)

KÉK lámpa: külföldi biztosító által biztosított személyek, akik TAJ-a a külföldi biztosítás időtartamára érvénytelen. (Ők a külföldi biztosító által kiállított jogosultságigazolással pl. EU Kártya, S2 nyomtatvány felmutatásával térítés nélkül vehetik igénybe az ellátást, melyet a NEAK felé „0E” térítési kategóriában kell jelenteni. Jogosultságigazolás nélkül az intézmény saját térítési díjszabályzatában meghatározott összeget kötelesek fizetni az ellátásért, melyet a NEAK felé „04” térítési kategóriában kell jelenteni. ) 

SÁRGA lámpa: TAJ érvényes, de korlátozott egészségügyi szolgáltatásokra jogosult; (megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosulti kör),

Barna lámpa, online jogviszony ellenőrzéskor „B” kód: egyéb okból érvénytelen jogviszonyt jelent, (az intézmény saját térítési díjszabályzatában meghatározott összeget kötelesek fizetni az ellátásért, melyet a NEAK felé „04” térítési kategóriában kell jelenteni. Ilyen személyek lehetnek pl. a már országban letelepedett magyar állampolgárok, akik a magyar lakóhelyüket megszüntették, vagy akik még nem szereztek jogosultságot a biztosítási jogviszony létesítésére. 

Barna lámpa, online jogviszony ellenőrzéskor „N” kód: 2020. július 1. napjától a NAV az egészségügyi szolgáltatási járulékfizetésre kötelezett személyek által teljesített járulék befizetést külön tartja számon, és ha az elmaradás a hat havi összeget meghaladja, úgy – jogszabályi rendelkezés alapján – jelzést küld erről a tényről a NEAK-nak. Az érvénytelenítés alapja a NAV adatszolgáltatása, kódja „N”, azaz érvénytelen NAV járuléktartozás miatt. 

Jogviszony-ellenőrzés esetén tehát, amennyiben járulékfizetés elmulasztása miatti jogviszony érvénytelenség merül fel, az esetben a lámpaszín Barna, online jogviszony ellenőrzéskor „N” kódot jelez. 

A jelenleg hatályos jogszabályi rendelkezések esetében azonban ez esetben vélelmezni kell, hogy a beteg az orvosnál történő jogviszony -ellenőrzés során még érvényes jogviszonnyal rendelkezett, ezáltal a TB támogatással való rendelés pillanatában még jogosult volt az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, így számára az adott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz TB támogatással kiszolgáltatható, a gyógyfürdő ellátás nyújtható, a támogatással történő gyógyszer, gyógyászati segédeszköz kiadás nem tagadható meg.

Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő