archívum_Az ártámogatás elszámolása_2015.10.28.

(2015.10.28.) 

Árhoz nyújtott társadalombiztosítási (a továbbiakban: tb.) támogatás elszámolására az a szolgáltató jogosult, aki erre az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (továbbiakban: OEP) szerződést (Árhoz nyújtott társadalombiztosítási támogatást biztosító szerződések tájékoztató) kötött. 

Az elszámolás alapja a szolgáltató (pl. gyógyszertár, gyógyászati segédeszköz forgalmazó, javító, stb.) és az OEP között létrejött szerződés, illetve a külön jogszabályban meghatározottak szerint kitöltött érvényes vény, munkalap (a továbbiakban együtt: vény) (az árhoz nyújtott társadalombiztosítási támogatás/Az ellátás rendelése (vény, munkalap, kezelőlap, megrendelőlap).

Az ártámogatás elszámolását tartalmazó – az OEP által közzétett feltételeknek (http://www.oep.hu/felso_menu/szakmai_oldalak/informatika/bever_elsz.html) megfelelő – jelentést elektronikus úton kell benyújtani az egészségbiztosítóhoz, az OEP által minősített elszámolórendszer igénybevételével.

Az elszámolás ellenőrzését követően az elfogadott elszámolás szerinti összeg átutalásáról az OEP intézkedik és erről, illetve az esetleges hibákról értesíti a szolgáltatót.

Az anyatej árához nyújtott támogatást az anyatejgyűjtő állomások és az anyatejet adományozó is elszámolhatja. Felhívjuk a figyelmet, hogy az anyatej támogatásra vonatkozó elszámolást nem az OEP-nél, hanem a lakóhely (anyatejgyűjtő állomás székhelye) szerint illetékes fővárosi- és megyei kormányhivataloknál kell benyújtani. 


Tartalom:

Vény és az elszámolás alapjául szolgáló egyéb dokumentumok
Ártámogatás-elszámoló rendszerek
Jelentés az ártámogatásról

Nyomtatványok
Jogszabályok

 

VÉNY ÉS ELSZÁMOLÁS ALAPJÁUL SZOLGÁLÓ EGYÉB DOKUMENTUMOK


Az ártámogatás elszámolásának alapjául az orvos által kiállított vény (esetenként a vényhez tartozó munkalap, kezelőlap, megrendelőlap) szolgál.
A járóbeteg ellátás keretében igénybe vehető ártámogatást az orvos vényen, illetve egyes esetekben vényt helyettesítő megrendelő lapon rendeli. A szemüveglencse és szemüvegkeret, kontaktlencse és kontaktlencse-tartozék rendelésére a 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 14. számú mellékletében meghatározott vény nyomtatvány szolgál. 

A tb. támogatással történő rendelésre felhasználható vényt az OEP bocsátja az orvos rendelkezésére, a vényen szerepel az orvos neve, rendelőjének címe, azonosítója és telefonszáma.

 A vényen az orvosnak az alábbiakat kell szerepeltetnie: 

  • beteg neve, lakcíme, születési ideje, TAJ -a
  • a rendelés dátuma, 
  • a beteg betegségének diagnózisát jelző kód (BNO kód), 
  • a gyógyszer pontos megnevezése, 
  • a gyógyszer hatáserőssége, ha több hatáserősségben van forgalomban, 
  • a gyógyszer összmennyiségének és adagolásának, alkalmazásának módja és gyakorisága, 
  • a rendelés (támogatás alapjául szolgáló) jogcím,
  • orvosi bélyegző és az orvos sajátkezű aláírása.

A vényen szerepeltetni kell még továbbá:

  • A szakorvosi javaslatot adó orvos orvosi bélyegzőjének számát, valamint a szakorvosi javaslat keltét, amennyiben a háziorvos a gyógyszert társadalombiztosítási támogatással csak szakorvos javaslata alapján rendelheti,
  • Nemzetközi egyezmény vagy EU-s állam polgára esetén az ország kódját, az ellátás alapjául szolgáló formanyomtatvány betű- és számjelét, és a beteg külföldi biztosítási/azonosító számát és születési évét is fel kell tüntetni,
  • Az ún. indikáción túli gyógyszerrendelés esetén a vényen ezt fel kell tüntetni, „off label” megjelöléssel, és a „teljes ár” jogcímet kell bejelölni.
  • Amennyiben a gyógyászati segédeszköz tb. támogatása az egészségbiztosító ellenjegyzéséhez kötött, a vényen szerepelnie kell az OEP ellenjegyzésének is.
  • A vény hátoldalán az alábbiak szerinti nyilatkozatoknak kell szerepelni:
    • Gyógyászati segédeszköz rendeléséről szóló vény hátoldalán szerepelnie kell a beteg nyilatkozatának arról, hogy: a gyógyászati segédeszköz kihordási idején belül részére azonos rendeltetésű gyógyászati segédeszközt társadalombiztosítási támogatással nem váltottak ki. Nem szükséges a beteg nyilatkozata, 
      • ha állapotváltozás történt,
      • ha méltányossági kérelem alapján rövidebb kihordási idővel szolgálták ki az eszközt, valamint
      • ha a rendelt eszközök különböző testrészek egy időben történő azonos kezelésére szolgálnak.

A beteg aláírásával igazolja továbbá, hogy az orvos tájékoztatta a gyógyászati segédeszközzel való ellátás alternatíváiról, és az azonos funkcionális csoportba tartozó gyógyászati segédeszközök beteget terhelő várható költségei közötti különbségekről.

    • A kihordási idő letelte előtt rendelt gyógyászati segédeszköz esetén a vény hátoldalán szerepelnie kell az ismételt rendelést megalapozó állapot- vagy méretváltozás tényének, okának és mértékének.
    • A gyógyászati ellátás rendeléséről szóló vény hátoldalán szerepelnie kell a beteg nyilatkozatának arról, hogy az adott naptári évben hány alkalommal vett már igénybe társadalombiztosítási támogatással gyógyászati ellátást.

Amennyiben a felsorolt adatok nem találhatók meg a vényen, azt érvénytelennek kell tekinteni, ezért nem lehet az alapján gyógyszert kiadni, illetve ártámogatást elszámolni.

A beteg lakcímét és születési idejét a terméket kiszolgáltató – a vényt átadó személytől szerzett, hitelt érdemlően bizonyított információi alapján – is kitöltheti, ha az hiányos.

A tb. támogatás elszámolásához az egyébként szabályszerűen kitöltött vényen a következőket kell aláírással (kézjeggyel) igazolni:

  • az orvos a rendelést,
  • a beteg, átvevő személy a termék expediálása során a rendelt termék átvételét (a szolgáltatás igénybevételének megkezdését), 
  • az átadó személy a termék expediálása során a termék átadását, 
  • az önellenőrzést (retaxát) végző személy a vénybeváltás és az elszámolás benyújtása közt elvégzett önellenőrzést. 

A vény alaki kellékeit a szolgáltató köteles ellenőrizni, illetve a megfelelő aláírásokkal ellátott vényt 5 évig megőrizni.

A tb. támogatással kiszolgált vények adatait a szolgáltató köteles az informatikai rendszerében rögzíteni.


A támogatás elszámolásához a vényen kívül szükséges okiratok:

Munkalap

Fogtechnikai eszköz rendelése esetén a támogatás elszámoláshoz a vényen kívül csatolni kell a „Munkalap a rögzített fogpótláshoz”, illetve a „Munkalap a lemezes fogpótláshoz” elnevezésű nyomtatványt (14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 15. számú mellékletében meghatározott nyomtatvány)

Kezelőlap

A gyógyászati ellátások (fürdőgyógyászati ellátás, gyógygázfürdő, gyógyúszás) esetén a vényen kívül kezelőlap is szükséges az ellátás kiszolgáltatásához és a támogatás elszámolásához (a vény és a kezelőlap együtt képezi a támogatás elszámolásának alapját). 

Anyatej átadás-átvételének igazolása 

  • Amennyiben az elszámolást az anyatejgyűjtő állomás nyújtja be, az elszámoláshoz a tárgyhónapban átvett vényeken kívül csatolni kell a vény alapján a tárgyhónapban átadott anyatej mennyiségét tartalmazó, az anyatejet átvevő aláírásával hitelesített átvételi nyilatkozatot is. 
  • Amennyiben az elszámolást az anyatejet adományozó nyújtja be, a tárgyhónapban átvett vényeken kívül csatolni kell a vény alapján a tárgyhónapban átadott anyatej mennyiségét tartalmazó, az anyatejet átadó és átvevő aláírásával hitelesített átadás-átvételi nyilatkozatot (a nyilatkozaton az illetékes háziorvos, a házi gyermekorvos vagy a védőnő igazolja, hogy az anyatej adományozója a rá vonatkozó közegészségügyi feltételeknek való megfelelését hitelt érdemlően igazolta).

Vényt helyettesítő okiratok (megrendelőlapon rendelés)

Az orvos által a kézigyógyszertára számára rendelt gyógyszerek esetén

  • Az orvos az egészségügyi tevékenysége végzése során a betegellátásra felhasznált gyógyszer, magisztrális gyógyszerkészítmény rendeléséhez ún. megrendelőlapot használ. A megrendelőlapon fel kell tüntetni a rendelt gyógyszereket, a rendelő orvos nevét, bélyegzőjének azonosítható lenyomatát, sajátkezű aláírását, azon személyek számát, akik ellátására a gyógyszert rendelték, a gyógyszert felhasználó intézmény, vállalkozás megnevezését, címét, a rendelés dátumát. A megrendelőlapon a rendelt gyógyszer megnevezését, a gyógyszerformát, valamint – amennyiben a készítmény több hatáserősségben van forgalomban – a hatáserősségét és a gyógyszer összmennyiségét is fel kell tüntetni.

Hadirokkantak térítésmentes gyógyászati segédeszköz ellátása esetén

  • A hadirokkantak térítésmentes gyógyászati segédeszköz ellátása esetén a vénnyel egyenértékű a Hadigondozottak Közalapítványának Hadirokkant Irodája által a gyógyászati segédeszközre kiállított megrendelőlap, amely alapján a támogatás elszámolható.


ÁRTÁMOGATÁS ELSZÁMOLÓ RENDSZEREK

 

Az ártámogatás elszámoló rendszerei 

Az ártámogatás elszámolására irányuló „jelentést” elektronikus úton kell benyújtani az OEP-hez. Az OEP informatikai rendszert alkalmaz az ártámogatás elszámolására, a gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer (továbbiakban együtt: gyógyszer), gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás és a különkeretes centrum egységes elszámolása érdekében, a vény alapú jelentés fogadása, feldolgozása, nyilvántartása, ellenőrzése céljából. Az informatikai rendszer elnevezése a korábbi mozaikszóból (Békéscsabai Vényellenőrző Rendszer) mára szakkifejezéssé vált, így BÉVER néven vált ismertté. 

Tekintettel arra, hogy a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátások árának az OEP, mint egészségbiztosító által fedezett összegét (ártámogatás) informatikai eszközök segítségével számolják el egymással az érintett felek, ennek érdekében megfelelő informatikai rendszert kötelesek használni az ártámogatás elszámolására szerződött szolgáltatók is.

Az OEP az ártámogatás elszámolására a gyógyszertárak, a gyógyászati segédeszköz forgalmazók, és a gyógyászati ellátást végző és különkeretes centrumok számítógépes rendszerei, elszámolási alrendszerei részére előírt formai és tartalmi követelményeit a honlapján teszi közzé. 

 

A szolgáltató által használt elszámoló rendszerek minősítése

A rendszerek együttműködésének biztosítása érdekében az elszámoláshoz szükséges forgalmazói elszámoló-rendszert – annak felhasználása előtt – az OEP-pel minősíttetni kell.

A minősítést írásban, a helpdesk@oep.hu címen kell kezdeményezni.

A minősítés kezdeményezése során közölni kell a

  • minősítést kérő természetes vagy jogi személy nevét/elnevezését, elérhetőségi adatait,
  • a kapcsolattartó, képviseletre jogosult személy nevét és elérhetőségi adatait,
  • adatvédelmi nyilatkozatot, és
  • azt, hogy a minősíttetni kívánt elszámolórendszert gyógyszertári, gyógyászati segédeszköz forgalmazó, vagy gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltató részére kívánják alkalmazni.

A szenzitív adatok (így különösen az egészségi állapotra, a kóros szenvedélyre vonatkozó személyes adatok) védelmének biztosítása érdekében az elszámolórendszerek szerzőinek a kezelt adatok védelmére és biztonságára vonatkozó jognyilatkozatokat kell tenni, amelyet a minősítésre irányuló kérelemhez csatolni kell.

A minősítés során az OEP tesztüzemi körülmények között azt vizsgálja, hogy a szolgáltató elszámoló rendszere megfelel-e az OEP által meghatározott és kiadott elszámolási minta alapján előállított tesztelszámolásnak és képes-e az OEP felé nyújtandó adatszolgáltatási kötelezettségek teljesítésére.

Az alkalmazás elszámolásra való megfelelőségének vizsgálata tesztüzemi körülmények között, a bemutatott elszámoló-rendszer elszámolással összefüggő funkcióinak vizsgálatával történik.

Az eljárás során a bemutatott elszámolórendszert az OEP kizárólag a tb. támogatás elszámolására való alkalmassága szempontjából vizsgálhatja, ezért felhívjuk a figyelmet, hogy az OEP minősítése pusztán azt igazolja, hogy a rendszer alkalmas az OEP rendszeréhez csatlakozva ártámogatás elszámolásának benyújtására, de a minősítés nem vonatkozik a tb. támogatástól független működési vagy szakmai megfelelőség vizsgálatára.

Amennyiben a vizsgálat során az elszámolórendszer megfelelőnek minősül, az OEP minősítési tanúsítványt állít ki arról, hogy az adott elszámolórendszer által előállított elektronikus elszámolás megfelelő. 

A minősítési tanúsítvány egy informatikai azonosítót, az ún. OEP Minősítési Számot is tartalmazza, amely az ártámogatás elszámolását benyújtani kívánó szolgáltató részére igazolja, hogy az elszámoló rendszer megfelel az OEP követelményeinek. Az OEP Minősítési Szám ezt követően az elszámoló rendszer részét képezi.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a minősítés elvégzését nem csak új elszámoló rendszer esetén, hanem annak minden módosítása során is kezdeményezni kell.

Az érvényes minősítéssel rendelkező vényelszámoló rendszereket az OEP honlapján közzéteszi. 

 

OEP elszámolórendszer

Az OEP elszámolórendszere az elszámolások fogadására, feldolgozására, nyilvántartására és ellenőrzésére alkalmas informatikai rendszer.

Az informatikai rendszer kezeli az ártámogatás elszámolására kötött szerződéseket (Árhoz nyújtott társadalombiztosítási támogatást biztosító szerződések című tájékoztató) és a szerződött szolgáltatók adatait, az ártámogatás elszámolása érdekében benyújtott „jelentéseket”, illetve ezek pénzügyi adatait is.

 

JELENTÉS AZ ÁRTÁMOGATÁSRÓL

Gyógyszer, gyse, gyógyászati ellátás 

 

Az elszámolás (jelentés)

Az ártámogatás elszámolására vonatkozó jelentést az elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül az elektronikus elszámolási rendszeren keresztül kell benyújtani az OEP részére, a minősített elektronikus elszámolórendszer segítségével. Az elszámolást az azt benyújtó szolgáltató érvényesítheti (nyugtázhatja) a rendszerben. Ha a jelentés beküldési határideje lejárt, az elszámolórendszer automatikusan elvégzi a nyugtázást, ezzel jóváhagyva a jelentést.

A beküldött jelentés annak nyugtázásáig szabadon javítható, újraküldhető. Az elszámolás nyugtázását követően az elszámolás módosítására a következő elszámolási időszakokban, kizárólag elektronikus úton – az OEP elszámoló rendszeren keresztül – korrekciót tartalmazó új jelentés benyújtásával van lehetőség.

Amennyiben azonos időszakra vonatkozóan több jelentést is beküldtek, akkor a rendszer az utolsóként az OEP-re érkezett elszámolásban foglaltakat veszi figyelembe az elszámolás feldolgozása során.

 

Elszámolható tételek

Az elszámolás során az OEP által a tb. támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök áráról, a támogatás mértékéről és összegéről vezetett közhiteles hatósági nyilvántartásban, illetve a gyógyászati ellátások támogatási összegét meghatározó jogszabályban foglalt összegek figyelembe vételével kell megállapítani az elszámolásra benyújtott tételeket.

Az adott elszámolási időszakban elszámolható tételek:

  • a tárgyi elszámolási időszak alatt beváltott és kiszolgált vények szerinti tételek, 
  • korábbi elszámolási időszak(ok)ra vonatkozó vények vonatkozásában: 
    • a forgalmazók önellenőrzése során feltárt elszámolási hiba miatti korrekciós tételek, 
    • az OEP által végzett ellenőrzés során feltárt elszámolási hiba miatti korrekciós tételek.

 

Elszámolási időszak

  • Gyógyszertár esetén

A gyógyszertár az általa kiszolgált termékekre vonatkozó ártámogatást havi négy alkalommal számolhatja el. 

Ennek megfelelően a gyógyszertár elszámolási gyakorisága (ún. dekád) az adott hónap 

    • 1-jétől 7-éig,
    • 8-ától 15-éig,
    • 16-ától 23-áig, 
    • 24-étől a hónap utolsó napjáig terjed.

Az ártámogatás elszámolására vonatkozó jelentést az adott elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül lehet az OEP-hez benyújtani.

 

  • Gyógyászati segédeszköz forgalmazó, javító, kölcsönző és a gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatók esetén 

A gyógyászati segédeszköz forgalmazók (ideértve a javításra vagy kölcsönzésre szerződött szolgáltatókat is) és a gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatók választhatnak a havi egyszeri, havi kétszeri és a havi négyszeri elszámolás közül, azzal, hogy a választott elszámolási időszakot az ártámogatás elszámolására kötött szerződésben rögzíteni kell.

A választott elszámolási gyakoriságról át lehet térni más elszámolási gyakoriságra. Az elszámolási gyakoriság megváltoztatását írásban, az OEP-nél kell kezdeményezni, azzal, hogy az újonnan választott elszámolási időszak legkorábban csak a bejelentést követő tárgyhónap során alkalmazható. 

 

Elszámolási gyakoriság és időszak

Havi egyszeri elszámolás esetén a vonatkozó naptári hónap 1-jétől az adott hónap utolsó napjáig tart az elszámolási időszak.

Havi kétszeri elszámolás esetén a vonatkozó naptári hónap 1-jétől 15-éig, illetve 16-ától az adott hónap utolsó napjáig tart az elszámolási időszak.

Havi négyszeri elszámolás esetén a vonatkozó naptári hónap

    • 1-jétől 7-éig,
    • 8-ától 15-éig,
    • 16-ától 23-áig,
    • 24-étől az adott hónap utolsó napig tart az elszámolási időszak.

Az ártámogatás elszámolására vonatkozó jelentést havonta, a választott elszámolási gyakoriságnak megfelelően, az elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül kell benyújtani az OEP-hez. 

 

Az elszámolás tartalma

Az ártámogatás elszámolására vonatkozó formai és tartalmi követelményeket az OEP a honlapján közzéteszi

 

Nem támogatott készítmények a jelentésben

Felhívjuk a figyelmet, hogy az Országos Statisztikai Adatgyűjtési Program adatgyűjtéseiről és adatátvételeiről szóló 288/2009. (XII. 15.) Korm. rendelet 3. számú mellékletében foglalt 1501 nyilvántartási számon a közforgalmú gyógyszertárak és intézeti gyógyszertárak közvetlen lakossági gyógyszerellátást végző részlegei részére a támogatott és nem támogatott gyógyszerforgalmukról – gyógyszertáranként, gyógyszerenként, megyénként és országos összesítésben – előírt adatgyűjtési kötelezettség teljesítése érdekében a vényelszámolásokat tartalmazó jelentésnek a nem támogatott készítményeket is tartalmazniuk kell.

 

Önellenőrzési kötelezettség (retaxa)

A szolgáltató a vény beváltása és az ártámogatás elszámolásának benyújtása közti időszakban köteles a tárgyi elszámolási időszak alatt beváltott és kiszolgált vények önellenőrzését elvégezni.

Az önellenőrzés során ellenőrizni kell, hogy:

  • a vényen rendelt vagy a helyettesítés szabályai szerint kiadható termék került-e kiszolgáltatásra, és 
  • a vényen rendelt vagy a helyettesítés szabályai szerint kiadható termékre megállapított támogatás kerül-e elszámolásra. 

Az önellenőrzést az azt elvégző személynek a vényen kézjegyével igazolnia kell, az önellenőrzés tényének feltüntetésével.

 

A jelentés módosítása (korrekció)

Az elszámolási időszakban a tárgyi elszámolási időszak alatt beváltott és kiszolgált vények mellett lehetőség van – korábbi elszámolási időszakra vonatkozó – elszámolási hibából eredő tétel javítására  is. 

 

Javítás nyugtázás előtt

Felhívjuk a figyelmet, hogy az elektronikus elszámolórendszerben az OEP részére beküldött jelentés annak nyugtázásáig (jóváhagyásáig) szabadon javítható, az nem számít korrekciónak.

 

Javítás nyugtázást követően

Az elszámolást az azt benyújtó szolgáltató nyugtázza a rendszerben, azonban a jelentés beküldési határidejének lejárát követően ezt az elszámolórendszer is automatikusan elvégzi.

Az elszámolás nyugtázását követően az elszámolás módosítására a következő elszámolási időszakokban, kizárólag elektronikus úton – az OEP elszámoló rendszeren keresztül – korrekciós jelentés benyújtásával van lehetőség.


Szolgáltató által kezdeményezett korrekció

A szolgáltató korrekciós kód alkalmazásával kezdeményezheti a nyugtázott jelentésében szereplő, javítandó tételek korrekcióját az elszámolást követő 5 éven belül:

A következő esetekben lehet korrekciót kezdeményezni:

  • még le nem jelentett vények elszámolása,
  • korábbi elszámolásból valamilyen hibára tekintettel kizárt vény,
  • korábbi elszámolásban szereplő, OEP által már elfogadott vények javítása.

Tekintettel arra, hogy az OEP ellenőrzi az elszámolásokat, illetve a korrekciókat, felhívjuk a figyelmet arra, hogy korrekciót tartalmazó jelentés esetén az OEP ellenőrzést folytathat.

 

Kényszerkorrekció 

A szolgáltatónál végzett OEP ellenőrzés megállapításai alapján az OEP hivatalból is foganatosíthat korrekciót, ez az ún. kényszerkorrekció.

Kényszerkorrekciót vényellenőrzés során tapasztalt eltérés esetén, egy vény több alkalommal történt elszámolásának észlelése (ún. vényduplikáció) esetén vagy a szolgáltató kezdeményezésére végez az OEP. 

Amennyiben az elszámolás ellenőrzése során az OEP vényduplikációt észlel, bekéri az érintett vényeket és kivizsgálja az azonos vényazonosító több szolgáltató elszámolásában való megjelenésének okát.

Az elszámoló-rendszerben az OEP oldalán jelentkező központi, informatikai jellegű technikai vagy rendszerhiba esetén, illetve, ha az OEP elszámoló rendszer „kizárt tétel” hibaüzenetet küld, és annak oka a szolgáltató számára nem értelmezhető, a szolgáltató kérheti, hogy a korrekciót az OEP végezze el.

A jogalap nélkül elszámolt támogatási összeg visszavonását az OEP a szolgáltató következő elszámolásai során vagy, ha az nem lehetséges, egyéb jogi úton érvényesíti. 

 

Jelentés feldolgozása, ellenőrzése

A támogatás akkor folyósítható, ha az elszámolás alapját képező vényszintű adatállományt az OEP elfogadta. Ennek érdekében, ha a szolgáltató nyugtázta az elektronikus úton benyújtott jelentését, vagy letelt az elszámolásra nyitva álló határidő, az OEP folyamatba épített, és/vagy utóellenőrzést végez. 

Az OEP az elszámoló-rendszerén keresztül, alapvetően informatikai eszközökkel, formai és a – rendelkezésre álló adatok alapján elvégezhető – szakmai szempontok alapján ellenőrzi a beérkezett jelentést.

Amennyiben az elszámolás nem alkalmas a feldolgozásra, az OEP azt – a hiba okának megjelölésével – elektronikus úton jelzi a szolgáltatónak.

A folyamatba épített ellenőrzés keretében az OEP vizsgálja a jelentés tartalmát és az elszámolás szabályszerűségét, a hibás tételeket hibalistára gyűjti, és szükség szerint további ellenőrzéseket kezdeményez.

Az egészségbiztosító az ellenőrzés eredménye alapján dönt az ártámogatás összegének átutalásra való előkészítéséről, az esetleges utóellenőrzés szükségességéről, vagy az elszámolásban foglaltak visszautasításáról. 

Amennyiben az elszámolás ellenőrzése során hiba merül fel, a hiba jellege alapján az OEP az alábbiak szerint jár el:

  • A hiba jellege alapján az OEP dönthet úgy, hogy a felismert hibát tartalmazó tételt elszámolja, azzal, hogy a támogatás igénybevételének jogszerűségét utóellenőrzés során vizsgálja meg. 

Utóellenőrzés során az OEP az elszámolás alapjául szolgáló dokumentációt, vényeket is ellenőrizheti azok bekérésével, vagy akár helyszíni ellenőrzést is kezdeményezhet a szolgáltatónál, illetve szükség szerint adategyeztetést az ártámogatást igénybe vevő biztosítottnál is..

  • Egyes hibák esetén az OEP elszámolórendszere az elszámolást visszautasítja, s jelzi a hibákat, amelyeket a korrekcióról szóló részben leírtak szerint a szolgáltató kijavíthat a következő elszámolás benyújtása során.

Felhívjuk a figyelmet, hogy az OEP-hez benyújtott jelentésben foglalt elszámolás kifizetése ellenére az OEP jogosult a későbbiekben a vény és a pénzügyi dokumentáció megőrzési ideje alatt is ellenőrizni az elszámolás valódiságát, jogszerűségét.

Az egészségbiztosító által végzett ellenőrzésekről, illetve a támogatás nem jogszerű igénybevételének vagy elszámolásának következményeiről az OEP szerződéses kapcsolatain alapuló ellenőrzésekről szóló tájékoztatóban található részletes ismertető. 

 

Elszámolt támogatás utalása

Az elszámolás benyújtásának (OEP-re érkezésének) pontos időpontját az OEP elszámolórendszere rögzíti. Utalásra csak az elszámolórendszerben nyugtázott jelentések kerülhetnek, az OEP formai,szakmai és pénzügyi ellenőrzését követően.

Az elszámolt támogatás átutalására vonatkozó megbízást az OEP a Magyar Államkincstárnak legkésőbb az elszámolás benyújtását követő 5. banki napon adja át. A Magyar Államkincstár legkésőbb az OEP támogatás átutalására vonatkozó megbízás átvételét követő napon teljesíti a Giro-rendszer felé az elszámolt támogatás átutalását. Az átutalást a szolgáltató ártámogatás elszámolására kötött szerződésében meghatározott bankszámlájára teljesítik.

Felhívjuk a figyelmet, hogy az ártámogatás elszámolására vonatkozó általános szerződési feltételek alapján, amennyiben a szolgáltató bankszámlája megváltozik, az új számlaszám OEP-re való bejelentését követő 15. napot követően tud az OEP az új számlaszámra átutalást kezdeményezni. 

 

OEP adatszolgáltatás az elszámolásról

Az OEP a beérkezett jelentést a feldolgozását követően elektronikusan visszaigazolja az ún. bizonylatmelléklettel. 

A visszaigazolás tartalmazza:

  • ténylegesen elszámolt tételeket,
  • el nem számolt hibás tételeket,
  • átutalt támogatási összegeket,
  • korrekciós tételeket.

Minden év február 25-éig az OEP írásban is visszaigazolja a megelőző évi elszámolásokat, ennek során a megelőző naptári évben felmerült támogatási összegekről egy összesítő, eredményszemléletű kimutatást is küld a szolgáltatóknak.

 

Késedelem

Amennyiben az OEP nem teljesíti az ártámogatás elszámolása során vállalt kötelezettségeit, és ezért az elfogadott elszámolásban szereplő összeget a szolgáltató önhibáján kívül nem kapja meg az előírt határidőig, az OEP késedelmi kamatot köteles fizetni. 

A késedelmi kamatot az elfogadott elszámolás esedékességének napját követő naptól a teljesített átutalás napjáig kell felszámítani, a polgári jog szabályai szerint. 

A kamat mértéke a jegybanki alapkamathoz igazodik, azzal, hogy a késedelemmel érintett naptári félév első napján érvényes jegybanki alapkamat irányadó az adott naptári félév teljes idejére (új Ptk. 6:48. §). Az így kiszámított késedelmi kamatot csak akkor kell az OEP-nek megfizetnie, ha a kamat összege meghaladja az 1.000,- Ft-ot.

 

Engedményezés tilalma

A járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról szóló 134/1999. (VIII. 31.) Korm. rendelet 5. § (2) bekezdése alapján az elszámolt támogatás, mint követelés nem engedményezhető. Az engedményezés során a jogosult (jelen esetben az ártámogatást elszámoló szolgáltató) a kötelezettel (itt: egészségbiztosítóval) szembeni követelését szerződéssel átruházza másra, és ennek eredményeként az engedményes az engedményező helyébe lép.

Az ártámogatás összegére vonatkozó engedményezés tilalmának célja, hogy az ártámogatási szerződés keretében kapott összeg feletti rendelkezési jogosultság ne kerüljön ki a szolgáltató rendelkezése alól, így felhasználása biztosított legyen az ártámogatási szerződés szerinti célra (a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz beszerzés, gyógyászati ellátás nyújtása). 

Az OEP vizsgálja, hogy a szolgáltató alkalmaz-e – kifejezetten a jogszabály megkerülése érdekében – az engedményezés helyett más, nem tiltott, az ártámogatás összegére közvetlen rendelkezési jogot biztosító jogintézményt. Ezen jogalkotói célt az egészségbiztosítónak a jogi lehetőségek nyújtotta keretek között figyelembe kell vennie, ezért felhívjuk a figyelmet, hogy e védendő cél érdekében az elszámolt ártámogatás összegén közvetlen rendelkezési jogot lehetővé tevő (pl. zálog vagy óvadék) szerződéseket az egészségbiztosító megvizsgálja, annak érdekében, hogy a választott jogintézmény alkalmas-e az e körben tiltott engedményezés leplezésére.

Tekintettel arra, hogy az ártámogatási szerződés keretében kapott összeg biztosítékként adását a jogszabály nem tiltja, ezért elsődleges vizsgálati szempont a felek követelés átruházására irányuló szándékának vizsgálata. Ez alapján a biztosíték nyújtására vonatkozó szerződésben foglalt jogosultságok és kötelezettségek jellege alapján vizsgálja, hogy a biztosíték célját szolgáló szerződésben felmerülhet-e a követelés sajátos átruházásának szándéka.

 

Az anyatejhez nyújtott társadalombiztosítási támogatás elszámolása

Anyatej támogatás elszámolására jogosult

A vényen rendelt anyatej támogatásának elszámolására az anyatejgyűjtő állomások, valamint az anyatejet a biztosítottnak adományozó személyek közvetlenül is jogosultak.

 

Elszámolás benyújtása

Felhívjuk a figyelmet, hogy az anyatej támogatásra vonatkozó elszámolást nem az OEP-nél, hanem a lakóhely (anyatejgyűjtő állomás székhelye) szerint illetékes fővárosi- és megyei kormányhivataloknál kell benyújtani. A lakóhelye (tartózkodási helye) vagy székhelye szerint illetékes fővárosi/megyei kormányhivatal (egészségbiztosítási pénztári feladatait ellátó osztály) elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének (tartózkodási helyének) vagy székhelyének irányítószámát:

  • Elszámolási időszak

Az elszámolási időszak a tárgyhónap első napjától a tárgyhónap utolsó napjáig tart. Az összegző elszámolást a tárgyhónapot követő 8 napon belül kell az illetékes kormányhivatalhoz benyújtani.

  • Az elszámoláshoz az alábbi dokumentumok csatolása szükséges:
    • Anyatejgyűjtő állomások esetében:
    • Anyatejet adományozó személyek esetében:
      • tárgyhónapban átvett vények;
      • a vény alapján tárgyhónapban átadott anyatej mennyiségét tartalmazó, az anyatejet átadó és átvevő aláírásával hitelesített átadás-átvételi nyilatkozatot (a nyilatkozaton az illetékes háziorvos, a házi gyermekorvos vagy a védőnő igazolja, hogy az anyatej adományozója a rá vonatkozó közegészségügyi feltételeknek való megfelelését hitelt érdemlően igazolta).

 

Elszámolható anyatej mennyisége

A tárgyhónapra az átvételi nyilatkozatokban meghatározott, a vényen rendelt mennyiségű anyatej számolható el, azonban az elszámolásra benyújtott anyatej mennyisége az anyatejet adományozó személyenként nem haladhatja meg a napi 800 millilitert.

 

Elszámolt támogatás utalása

Az anyatej támogatásra vonatkozó elszámolást a fővárosi- és megyei kormányhivataloknál kell benyújtani, azok eseteleges hiánypótlásáról is a kormányhivatal gondoskodik, a támogatás összegének utalványozásáról azonban az OEP gondoskodik.

 

Nyomtatványok


Jogszabályok