Ártámogatás elszámolása

2017/01

Árhoz nyújtott társadalombiztosítási (a továbbiakban: tb.) támogatás elszámolására az a szolgáltató jogosult, aki erre az Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel (továbbiakban: NEAK) szerződést kötött. 

Az elszámolás alapja a szolgáltató (pl. gyógyszertár, gyógyászati segédeszköz forgalmazó, javító, stb.) és a NEAK között létrejött szerződés, illetve a külön jogszabályban meghatározottak szerint kitöltött érvényes vény, munkalap (a továbbiakban együtt: vény). Az ártámogatás elszámolását tartalmazó – a NEAK által közzétett feltételeknek megfelelő – jelentést elektronikus úton kell benyújtani az egészségbiztosítóhoz, a NEAK által minősített elszámolórendszer igénybevételével.

Az elszámolás ellenőrzését követően az elfogadott elszámolás szerinti összeg átutalásáról a NEAK intézkedik és erről, illetve az esetleges hibákról értesíti a szolgáltatót.

Az anyatej árához nyújtott támogatást az anyatejgyűjtő állomások és az anyatejet adományozó is elszámolhatja. Felhívjuk a figyelmet, hogy az anyatej támogatásra vonatkozó elszámolást nem a NEAK-nál, hanem a lakóhely (anyatejgyűjtő állomás székhelye) szerint illetékes fővárosi- és megyei kormányhivataloknál kell benyújtani. 


Tartalom:

I. Vény és az elszámolás alapjául szolgáló egyéb dokumentumok

II. Ártámogatás-elszámoló rendszerek

III. Jelentés az ártámogatásról

Nyomtatvány

Jogszabályok:

 

I. Vény és az elszámolás alapjául szolgáló egyéb dokumentumok

Az ártámogatás elszámolásának alapjául az orvos által kiállított vény (esetenként a vényhez tartozó munkalap, kezelőlap, megrendelőlap) szolgál.

A járóbeteg ellátás keretében igénybe vehető ártámogatást az orvos vényen, illetve egyes esetekben vényt helyettesítő megrendelő lapon rendeli. A szemüveglencse és szemüvegkeret, kontaktlencse és kontaktlencse-tartozék rendelésére a 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 14. számú mellékletében meghatározott vény nyomtatvány szolgál. 

A tb. támogatással történő rendelésre felhasználható vényt a NEAK bocsátja az orvos rendelkezésére, a vényen szerepel az orvos neve, rendelőjének címe, azonosítója és telefonszáma.

A vényen az orvosnak az alábbiakat kell szerepeltetnie: 

  • beteg neve, lakcíme, születési ideje, TAJ –száma,
  • a rendelés dátuma, 
  • a beteg betegségének diagnózisát jelző kód (BNO kód), 
  • a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás pontos, NEAK közlemény szerinti megnevezése, darabszáma
  • a gyógyszer hatáserőssége, ha több hatáserősségben van forgalomban, 
  • a gyógyszer összmennyiségének és adagolásának, alkalmazásának módja és gyakorisága, 
  • a rendelés (támogatás alapjául szolgáló) jogcíme,
  • orvosi bélyegző és az orvos sajátkezű aláírása.

A vényen szerepeltetni kell még továbbá:

  • A szakorvosi javaslatot adó orvos orvosi bélyegzőjének számát, valamint a szakorvosi javaslat keltét, amennyiben a háziorvos a gyógyszert emelt, kiemelt társadalombiztosítási támogatással csak szakorvos javaslata alapján rendelheti.
  • 18 éves kor alatti csoportos gyógyúszás rendelése esetén a szakorvosi javaslatot adó orvos azonosítóját, a szakorvosi javaslat kiállításának dátumát, és a szakorvosi javaslatot adó orvos által végzett ellátást azonosító naplósorszámot is.
  • Egyszerre két kúrának megfelelő gyógyúszás rendelése esetén jelezni kell azt az időpontot is, amikortól a gyógyúszás az adott vény alapján igénybe vehető.
  • Nemzetközi egyezmény vagy EU-s állam polgára esetén az ország kódját, az ellátás alapjául szolgáló formanyomtatvány betű- és számjelét, és a beteg külföldi biztosítási/azonosító számát és születési évét is fel kell tüntetni.
  • Az ún. indikáción túli gyógyszerrendelés esetén a vényen ezt fel kell tüntetni, „off label” megjelöléssel, és a „teljes ár” jogcímet kell bejelölni.
  • Amennyiben a gyógyászati segédeszköz tb. támogatása az egészségbiztosító ellenjegyzéséhez kötött, a vényen szerepelnie kell a NEAK ellenjegyzésének is.
  • Gyógyászati segédeszköz kölcsönzése esetén az elrendelt kölcsönzés időtartamát naptári napokban is fel kell tüntetni. Az egy vényen egyszeri alkalommal rendelt kölcsönzés időtartama az egy évet nem haladhatja meg.
  • A vény hátoldalán az alábbiak szerinti nyilatkozatoknak kell szerepelni:
    • Gyógyászati segédeszköz rendeléséről szóló vény hátoldalán szerepelnie kell a beteg nyilatkozatának arról, hogy: a gyógyászati segédeszköz kihordási idején belül részére azonos rendeltetésű gyógyászati segédeszközt társadalombiztosítási támogatással nem váltottak ki. Nem szükséges a beteg nyilatkozata, 
      • ha állapotváltozás történt,
      • ha méltányossági kérelem alapján rövidebb kihordási idővel szolgálták ki az eszközt, valamint
      • ha a rendelt eszközök különböző testrészek egy időben történő azonos kezelésére szolgálnak.

A beteg aláírásával igazolja továbbá, hogy az orvos tájékoztatta a gyógyászati segédeszközzel való ellátás alternatíváiról, és az azonos funkcionális csoportba tartozó gyógyászati segédeszközök beteget terhelő várható költségei közötti különbségekről.

    • A kihordási idő letelte előtt rendelt gyógyászati segédeszköz esetén a vény hátoldalán szerepelnie kell az ismételt rendelést megalapozó állapot- vagy méretváltozás tényének, okának és mértékének.
    • A gyógyászati ellátás rendeléséről szóló vény hátoldalán szerepelnie kell a beteg nyilatkozatának arról, hogy az adott naptári évben hány alkalommal vett már igénybe társadalombiztosítási támogatással gyógyászati ellátást.

Amennyiben a felsorolt adatok nem találhatók meg a vényen, azt érvénytelennek kell tekinteni, ezért nem lehet az alapján gyógyszert kiadni, illetve ártámogatást elszámolni.

A beteg lakcímét és születési idejét a terméket kiszolgáltató – a vényt átadó személytől szerzett, hitelt érdemlően bizonyított információi alapján – is kitöltheti, ha az hiányos.

A tb. támogatás elszámolásához az egyébként szabályszerűen kitöltött vényen a következőket kell aláírással (kézjeggyel) igazolni:

  • az orvos a rendelést,
  • a beteg, átvevő személy a termék expediálása során a termék átvételét (a szolgáltatás igénybevételének megkezdését), 
  • az átadó személy a termék expediálása során a termék átadását, 
  • az önellenőrzést (retaxát) végző személy a vénybeváltás és az elszámolás benyújtása közt elvégzett önellenőrzést. 

A vény alaki kellékeit a szolgáltató köteles ellenőrizni, illetve a megfelelő aláírásokkal ellátott vényt 5 évig megőrizni.

A tb. támogatással kiszolgált vények adatait a szolgáltató köteles az informatikai rendszerében rögzíteni.

 

A támogatás elszámolásához a vényen kívül szükséges okiratok:

 

Munkalap

Fogtechnikai eszköz rendelése esetén a támogatás elszámoláshoz a vényen kívül csatolni kell a „Munkalap a rögzített fogpótláshoz”, illetve a „Munkalap a lemezes fogpótláshoz” elnevezésű nyomtatványt (14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 15. számú mellékletében meghatározott nyomtatvány). 

 

Kezelőlap

A gyógyászati ellátások (fürdőgyógyászati ellátás, gyógygázfürdő, gyógyúszás) esetén a vényen kívül kezelőlap is szükséges az ellátás kiszolgáltatásához és a támogatás elszámolásához (a vény és a kezelőlap együtt képezi a támogatás elszámolásának alapját). 

Csak olyan kezelőlap alapján számolható el támogatás, amely az alábbiakat tartalmazza: 

    • a beteg nevét, TAJ számát,
    • a rendelt kezelések kódszámát, megnevezését, darabszámát, a kezeléshez szükséges pontos orvosi utasítást,
    • a kezelendő testfelület megnevezését vagy testrajzon való megjelölését,
    • a rendelő orvos aláírását és bélyegzőlenyomatát,
    • a kezelések igénybevételi dátumait,
    • a beteg, valamint a szolgáltató aláírását, fürdőgyógyászati ellátás vagy szén-dioxid gyógygázfürdő igénybevétele esetén a beteg (cselekvőképtelen beteg esetén a törvényes képviselője vagy kísérője) az igénybevételt alkalmankénti aláírással igazolta.

Anyatej átadás-átvételének igazolása 

    • Amennyiben az elszámolást az anyatejgyűjtő állomás nyújtja be, az elszámoláshoz a tárgyhónapban átvett vényeken kívül csatolni kell a vény alapján a tárgyhónapban átadott anyatej mennyiségét tartalmazó, az anyatejet átvevő aláírásával hitelesített átvételi nyilatkozatot is. 
    • Amennyiben az elszámolást az anyatejet adományozó nyújtja be, a tárgyhónapban átvett vényeken kívül csatolni kell a vény alapján a tárgyhónapban átadott anyatej mennyiségét tartalmazó, az anyatejet átadó és átvevő aláírásával hitelesített átadás-átvételi nyilatkozatot (a nyilatkozaton az illetékes háziorvos, a házi gyermekorvos vagy a védőnő igazolja, hogy az anyatej adományozója a rá vonatkozó közegészségügyi feltételeknek való megfelelését hitelt érdemlően igazolta).

Vényt helyettesítő okiratok (megrendelőlapon rendelés)

 

Az orvos által a kézigyógyszertára számára rendelt gyógyszerek esetén

Az orvos az egészségügyi tevékenysége végzése során a betegellátásra felhasznált gyógyszer, magisztrális gyógyszerkészítmény rendeléséhez ún. megrendelőlapot használ. A megrendelőlapon fel kell tüntetni a rendelt gyógyszereket, a rendelő orvos nevét, bélyegzőjének azonosítható lenyomatát, sajátkezű aláírását, azon személyek számát, akik ellátására a gyógyszert rendelték, a gyógyszert felhasználó intézmény, vállalkozás megnevezését, címét, a rendelés dátumát. A megrendelőlapon a rendelt gyógyszer megnevezését, a gyógyszerformát, valamint – amennyiben a készítmény több hatáserősségben van forgalomban – a hatáserősségét és a gyógyszer összmennyiségét is fel kell tüntetni.

 

Hadirokkantak térítésmentes gyógyászati segédeszköz ellátása esetén

A hadirokkantak térítésmentes gyógyászati segédeszköz ellátása esetén a vénnyel egyenértékű a Hadigondozottak Közalapítványának Hadirokkant Irodája által a gyógyászati segédeszközre kiállított megrendelőlap, amely alapján a támogatás elszámolható.

 

II. Ártámogatás elszámolórendszerei

 

Az ártámogatás elszámoló rendszerei 

Az ártámogatás elszámolására irányuló „jelentést” elektronikus úton kell benyújtani a NEAK-hez. A NEAK informatikai rendszert alkalmaz az ártámogatás elszámolására, a gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer (továbbiakban együtt: gyógyszer), gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás és a különkeretes centrum egységes elszámolása érdekében, a vény alapú jelentés fogadása, feldolgozása, nyilvántartása, ellenőrzése céljából. Az informatikai rendszer elnevezése a korábbi mozaikszóból (Békéscsabai Vényellenőrző Rendszer) mára szakkifejezéssé vált, így BÉVER néven vált ismertté. 

Tekintettel arra, hogy a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátások árának a NEAK, mint egészségbiztosító által fedezett összegét (ártámogatás) informatikai eszközök segítségével számolják el egymással az érintett felek, ennek érdekében megfelelő informatikai rendszert kötelesek használni az ártámogatás elszámolására szerződött szolgáltatók is.

A NEAK az ártámogatás elszámolására a gyógyszertárak, a gyógyászati segédeszköz forgalmazók, és a gyógyászati ellátást végző és különkeretes centrumok számítógépes rendszerei, elszámolási alrendszerei részére előírt formai és tartalmi követelményeit

a honlapján teszi közzé. 

 

A szolgáltató által használt elszámoló rendszerek minősítése

A rendszerek együttműködésének biztosítása érdekében az elszámoláshoz szükséges forgalmazói elszámoló-rendszert – annak felhasználása előtt – a NEAK-kal minősíttetni kell.

A minősítést írásban, a helpdesk@neak.gov.hu címen kell kezdeményezni.

A minősítés kezdeményezése során közölni kell a

  • minősítést kérő természetes vagy jogi személy nevét/elnevezését, elérhetőségi adatait,
  • a kapcsolattartó, képviseletre jogosult személy nevét és elérhetőségi adatait,
  • adatvédelmi nyilatkozatot, és
  • azt, hogy a minősíttetni kívánt elszámolórendszert gyógyszertári, gyógyászati segédeszköz forgalmazó, vagy gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltató részére kívánják alkalmazni.

A szenzitív adatok (így különösen az egészségi állapotra, a kóros szenvedélyre vonatkozó személyes adatok) védelmének biztosítása érdekében az elszámolórendszerek szerzőinek a kezelt adatok védelmére és biztonságára vonatkozó jognyilatkozatokat kell tenni, amelyet a minősítésre irányuló kérelemhez csatolni kell.

A minősítés során a NEAK tesztüzemi körülmények között azt vizsgálja, hogy a szolgáltató elszámoló rendszere megfelel-e a NEAK által meghatározott és kiadott elszámolási minta alapján előállított tesztelszámolásnak és képes-e a NEAK felé nyújtandó adatszolgáltatási kötelezettségek teljesítésére.

Az alkalmazás elszámolásra való megfelelőségének vizsgálata tesztüzemi körülmények között, a bemutatott elszámoló-rendszer elszámolással összefüggő funkcióinak vizsgálatával történik.

Az eljárás során a bemutatott elszámolórendszert a NEAK kizárólag a tb. támogatás elszámolására való alkalmassága szempontjából vizsgálhatja, ezért felhívjuk a figyelmet, hogy a NEAK minősítése pusztán azt igazolja, hogy a rendszer alkalmas a NEAK rendszeréhez csatlakozva ártámogatás elszámolásának benyújtására, de a minősítés nem vonatkozik a tb. támogatástól független működési vagy szakmai megfelelőség vizsgálatára.

Amennyiben a vizsgálat során az elszámolórendszer megfelelőnek minősül, a NEAK minősítési tanúsítványt állít ki arról, hogy az adott elszámolórendszer által előállított elektronikus elszámolás megfelelő. 

A minősítési tanúsítvány egy informatikai azonosítót, az ún. NEAK Minősítési Számot is tartalmazza, amely az ártámogatás elszámolását benyújtani kívánó szolgáltató részére igazolja, hogy az elszámoló rendszer megfelel a NEAK követelményeinek. A NEAK Minősítési Szám ezt követően az elszámoló rendszer részét képezi.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a minősítés elvégzését nem csak új elszámoló rendszer esetén, hanem annak minden módosítása során is kezdeményezni kell.

Az érvényes minősítéssel rendelkező vényelszámoló rendszereket a NEAK honlapján közzéteszi. 

 

NEAK elszámolórendszer

A NEAK elszámolórendszere az elszámolások fogadására, feldolgozására, nyilvántartására és ellenőrzésére alkalmas informatikai rendszer.

Az informatikai rendszer kezeli az ártámogatás elszámolására kötött szerződéseket és a szerződött szolgáltatók adatait, az ártámogatás elszámolása érdekében benyújtott „jelentéseket”, illetve ezek pénzügyi adatait is.

 

III. Jelentés az ártámogatásról

Gyógyszer, gyse, gyógyászati ellátás

 

Az elszámolás (jelentés)

Az ártámogatás elszámolására vonatkozó jelentést az elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül az elektronikus elszámolási rendszeren keresztül kell benyújtani a NEAK részére, a minősített elektronikus elszámolórendszer segítségével. Az elszámolást az azt benyújtó szolgáltató érvényesítheti (nyugtázhatja) a rendszerben. Ha a jelentés beküldési határideje lejárt, az elszámolórendszer automatikusan elvégzi a nyugtázást, ezzel jóváhagyva a jelentést.

A beküldött jelentés annak nyugtázásáig szabadon javítható, újraküldhető. Az elszámolás nyugtázását követően az elszámolás módosítására a következő elszámolási időszakokban, kizárólag elektronikus úton – a NEAK elszámoló rendszeren keresztül – korrekciót tartalmazó új jelentés benyújtásával van lehetőség.

Amennyiben azonos időszakra vonatkozóan több jelentést is beküldtek, akkor a rendszer az utolsóként a NEAK-ra érkezett elszámolásban foglaltakat veszi figyelembe az elszámolás feldolgozása során.

 

Elszámolható tételek

Az elszámolás során a NEAK által a tb. támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök áráról, a támogatás mértékéről és összegéről vezetett közhiteles hatósági nyilvántartásban, illetve a gyógyászati ellátások támogatási összegét meghatározó jogszabályban foglalt összegek figyelembe vételével kell megállapítani az elszámolásra benyújtott tételeket.

Felhívjuk a figyelmet, hogy amennyiben a gyógyászati segédeszköz forgalomba hozója és forgalmazója nem azonos, úgy társadalombiztosítási támogatással csak olyan gyógyászati segédeszköz ártámogatása számolható el, amelyet a forgalmazó az eszköznek a NEAK által a társadalombiztosítási támogatásba befogadott gyógyászati segédeszközökről vezetett közhiteles hatósági nyilvántartásában megnevezett forgalomba hozójától, vagy olyan - a közbeszerzésekről szóló 2015. évi CXLIII. törvény 3. § 10. pontja szerinti - gazdasági szereplőtől szerzett be, amely az áru átvételére szolgáló bizonylattal igazolja, hogy az eszköz a fenti nyilvántartásban megnevezett forgalomba hozótól származik.

Az adott elszámolási időszakban elszámolható tételek:

• a tárgyi elszámolási időszak alatt beváltott és kiszolgált vények szerinti tételek, 

• korábbi elszámolási időszak(ok)ra vonatkozó vények vonatkozásában: 

o a forgalmazók önellenőrzése során feltárt elszámolási hiba miatti korrekciós tételek, 

o a NEAK által végzett ellenőrzés során feltárt elszámolási hiba miatti korrekciós tételek.

 

Elszámolási időszak

Gyógyszertár esetén

A gyógyszertár az általa kiszolgált termékekre vonatkozó ártámogatást havi négy alkalommal számolhatja el. 

Ennek megfelelően a gyógyszertár elszámolási gyakorisága (ún. dekád) az adott hónap 

  • 1-jétől 7-éig,
  • 8-ától 15-éig,
  • 16-ától 23-áig, 
  • 24-étől a hónap utolsó napjáig terjed.

Az ártámogatás elszámolására vonatkozó jelentést az adott elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül lehet a NEAK-hoz benyújtani.

 

Gyógyászati segédeszköz forgalmazó, javító, kölcsönző és a gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatók esetén 

A gyógyászati segédeszköz forgalmazók (ideértve a javításra vagy kölcsönzésre szerződött szolgáltatókat is) és a gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatók választhatnak a havi egyszeri, havi kétszeri és a havi négyszeri elszámolás közül, azzal, hogy a választott elszámolási időszakot az ártámogatás elszámolására kötött szerződésben rögzíteni kell.

A választott elszámolási gyakoriságról át lehet térni más elszámolási gyakoriságra. Az elszámolási gyakoriság megváltoztatását írásban, a NEAK-nál kell kezdeményezni, azzal, hogy az újonnan választott elszámolási időszak legkorábban csak a bejelentést követő tárgyhónap során alkalmazható. 

 

Elszámolási gyakoriság és időszak:

Havi egyszeri elszámolás esetén a vonatkozó naptári hónap 1-jétől az adott hónap utolsó napjáig tart az elszámolási időszak.

Havi kétszeri elszámolás esetén a vonatkozó naptári hónap 1-jétől 15-éig, illetve 16-ától az adott hónap utolsó napjáig tart az elszámolási időszak.

Havi négyszeri elszámolás esetén a vonatkozó naptári hónap

• 1-jétől 7-éig,

• 8-ától 15-éig,

• 16-ától 23-áig,

• 24-étől az adott hónap utolsó napig tart az elszámolási időszak.

Az ártámogatás elszámolására vonatkozó jelentést havonta, a választott elszámolási gyakoriságnak megfelelően, az elszámolási időszakot követő 3 munkanapon belül kell benyújtani a NEAK-hoz. 

 

Az elszámolás tartalma: 

Az ártámogatás elszámolására vonatkozó formai és tartalmi követelményeket a NEAK a honlapján közzéteszi

 

Nem támogatott készítmények a jelentésben

Felhívjuk a figyelmet, hogy az Országos Statisztikai Adatgyűjtési Program adatgyűjtéseiről és adatátvételeiről szóló 288/2009. (XII. 15.) Korm. rendelet 3. számú mellékletében foglalt 1501 nyilvántartási számon a közforgalmú gyógyszertárak és intézeti gyógyszertárak közvetlen lakossági gyógyszerellátást végző részlegei részére a támogatott és nem támogatott gyógyszerforgalmukról – gyógyszertáranként, gyógyszerenként, megyénként és országos összesítésben – előírt adatgyűjtési kötelezettség teljesítése érdekében a vényelszámolásokat tartalmazó jelentésnek a nem támogatott készítményeket is tartalmazniuk kell.

 

Önellenőrzési kötelezettség (retaxa)

A szolgáltató a vény beváltása és az ártámogatás elszámolásának benyújtása közti időszakban köteles a tárgyi elszámolási időszak alatt beváltott és kiszolgált vények önellenőrzését elvégezni.

Az önellenőrzés során ellenőrizni kell, hogy:

  • a vényen rendelt vagy a helyettesítés szabályai szerint kiadható termék került-e kiszolgáltatásra, és 
  • a vényen rendelt vagy a helyettesítés szabályai szerint kiadható termékre megállapított támogatás kerül-e elszámolásra. 
Az önellenőrzést az azt elvégző személynek a vényen kézjegyével igazolnia kell, az önellenőrzés tényének feltüntetésével.

 

A jelentés módosítása (korrekció)

Az elszámolási időszakban a tárgyi elszámolási időszak alatt beváltott és kiszolgált vények mellett lehetőség van – korábbi elszámolási időszakra vonatkozó – elszámolási hibából eredő tétel javítására is. 

 

Javítás nyugtázás előtt

Felhívjuk a figyelmet, hogy az elektronikus elszámolórendszerben a NEAK részére beküldött jelentés annak nyugtázásáig (jóváhagyásáig) szabadon javítható, az nem számít korrekciónak.

 

Javítás nyugtázást követően

Az elszámolást az azt benyújtó szolgáltató nyugtázza a rendszerben, azonban a jelentés beküldési határidejének lejárát követően ezt az elszámolórendszer is automatikusan elvégzi.

Az elszámolás nyugtázását követően az elszámolás módosítására a következő elszámolási időszakokban, kizárólag elektronikus úton – a NEAK elszámoló rendszeren keresztül – korrekciós jelentés benyújtásával van lehetőség.

 

Szolgáltató által kezdeményezett korrekció

A szolgáltató korrekciós kód alkalmazásával kezdeményezheti a nyugtázott jelentésében szereplő, javítandó tételek korrekcióját az elszámolást követő 5 éven belül.

A következő esetekben lehet korrekciót kezdeményezni:

  1. még le nem jelentett vények elszámolása,
  2. korábbi elszámolásból valamilyen hibára tekintettel kizárt vény,
  3. korábbi elszámolásban szereplő, NEAK által már elfogadott vények javítása.

Tekintettel arra, hogy a NEAK ellenőrzi az elszámolásokat, illetve a korrekciókat, felhívjuk a figyelmet arra, hogy korrekciót tartalmazó jelentés esetén a NEAK ellenőrzést folytathat.

 

Kényszerkorrekció 

A szolgáltatónál végzett NEAK ellenőrzés megállapításai alapján a NEAK hivatalból is foganatosíthat korrekciót, ez az ún. kényszerkorrekció.

Kényszerkorrekciót vényellenőrzés során tapasztalt eltérés esetén, egy vény több alkalommal történt elszámolásának észlelése (ún. vényduplikáció) esetén vagy a szolgáltató kezdeményezésére végez a NEAK. 

Amennyiben az elszámolás ellenőrzése során a NEAK vényduplikációt észlel, bekéri az érintett vényeket és kivizsgálja az azonos vényazonosító több szolgáltató elszámolásában való megjelenésének okát.

Az elszámolórendszerben a NEAK oldalán jelentkező központi, informatikai jellegű technikai vagy rendszerhiba esetén, illetve, ha a NEAK elszámoló rendszer „kizárt tétel” hibaüzenetet küld, és annak oka a szolgáltató számára nem értelmezhető, a szolgáltató kérheti, hogy a korrekciót a NEAK végezze el.

A jogalap nélkül elszámolt támogatási összeg visszavonását a NEAK a szolgáltató következő elszámolásai során vagy, ha az nem lehetséges, egyéb jogi úton érvényesíti. 

 

Jelentés feldolgozása, ellenőrzése

A támogatás akkor folyósítható, ha az elszámolás alapját képező vényszintű adatállományt a NEAK elfogadta. Ennek érdekében, ha a szolgáltató nyugtázta az elektronikus úton benyújtott jelentését, vagy letelt az elszámolásra nyitva álló határidő, a NEAK folyamatba épített, és/vagy utóellenőrzést végez. 

A NEAK az elszámolórendszerén keresztül, alapvetően informatikai eszközökkel, formai és a – rendelkezésre álló adatok alapján elvégezhető – szakmai szempontok alapján ellenőrzi a beérkezett jelentést.

Amennyiben az elszámolás nem alkalmas a feldolgozásra, a NEAK azt – a hiba okának megjelölésével – elektronikus úton jelzi a szolgáltatónak.

A folyamatba épített ellenőrzés keretében a NEAK vizsgálja a jelentés tartalmát és az elszámolás szabályszerűségét, a hibás tételeket hibalistára gyűjti, és szükség szerint további ellenőrzéseket kezdeményez.

Az egészségbiztosító az ellenőrzés eredménye alapján dönt az ártámogatás összegének átutalásra való előkészítéséről, az esetleges utóellenőrzés szükségességéről, vagy az elszámolásban foglaltak visszautasításáról. 

Amennyiben az elszámolás ellenőrzése során hiba merül fel, a hiba jellege alapján a NEAK az alábbiak szerint jár el:

  • A hiba jellege alapján a NEAK dönthet úgy, hogy a felismert hibát tartalmazó tételt elszámolja, azzal, hogy a támogatás igénybevételének jogszerűségét utóellenőrzés során vizsgálja meg. 
  • Utóellenőrzés során a NEAK az elszámolás alapjául szolgáló dokumentációt, vényeket is ellenőrizheti azok bekérésével, vagy akár helyszíni ellenőrzést is kezdeményezhet a szolgáltatónál, illetve szükség szerint adategyeztetést az ártámogatást igénybe vevő biztosítottnál is. A NEAK által lefolytatható ellenőrzésekről bővebben itt olvashat.
  • Egyes hibák esetén a NEAK elszámolórendszere az elszámolást visszautasítja, s jelzi a hibákat, amelyeket a korrekcióról szóló részben leírtak szerint a szolgáltató kijavíthat a következő elszámolás benyújtása során.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a NEAK-hoz benyújtott jelentésben foglalt elszámolás kifizetése ellenére a NEAK jogosult a későbbiekben a vény és a pénzügyi dokumentáció megőrzési ideje alatt is ellenőrizni az elszámolás valódiságát, jogszerűségét.

Az egészségbiztosító által végzett ellenőrzésekről, illetve a támogatás nem jogszerű igénybevételének vagy elszámolásának következményeiről a NEAK szerződéses kapcsolatain alapuló ellenőrzésekről szóló tájékoztatóban található részletes ismertető. 

 

Elszámolt támogatás utalása

Az elszámolás benyújtásának (NEAK-ra érkezésének) pontos időpontját a NEAK  elszámolórendszere rögzíti. Utalásra csak az elszámolórendszerben nyugtázott jelentések kerülhetnek, a NEAK formai-, szakmai és pénzügyi ellenőrzését követően.

Az elszámolt támogatás átutalására vonatkozó megbízást a NEAK a Magyar Államkincstárnak legkésőbb az elszámolás benyújtását követő 5. banki napon adja át. A Magyar Államkincstár legkésőbb a NEAK támogatás átutalására vonatkozó megbízás átvételét követő napon teljesíti a Giro-rendszer felé az elszámolt támogatás átutalását. Az átutalást a szolgáltató ártámogatás elszámolására kötött szerződésében meghatározott bankszámlájára teljesítik.

Felhívjuk a figyelmet, hogy az ártámogatás elszámolására vonatkozó általános szerződési feltételek alapján, amennyiben a szolgáltató bankszámlája megváltozik, az új számlaszám NEAK-ra való bejelentését követő 15. napot követően tud a NEAK az új számlaszámra átutalást kezdeményezni. 

 

NEAK adatszolgáltatás az elszámolásról

A NEAK a beérkezett jelentést a feldolgozását követően elektronikusan visszaigazolja az ún. bizonylatmelléklettel. 

A visszaigazolás tartalmazza:

  • ténylegesen elszámolt tételeket,
  • el nem számolt hibás tételeket,
  • átutalt támogatási összegeket,
  • korrekciós tételeket.

Minden év február 25-éig a NEAK írásban is visszaigazolja a megelőző évi elszámolásokat, ennek során a megelőző naptári évben felmerült támogatási összegekről egy összesítő, eredményszemléletű kimutatást is küld a szolgáltatóknak.

 

Késedelem

Amennyiben a NEAK nem teljesíti az ártámogatás elszámolása során vállalt kötelezettségeit, és ezért az elfogadott elszámolásban szereplő összeget a szolgáltató önhibáján kívül nem kapja meg az előírt határidőig, a NEAK késedelmi kamatot köteles fizetni. 

A késedelmi kamatot az elfogadott elszámolás esedékességének napját követő naptól a teljesített átutalás napjáig kell felszámítani, a polgári jog szabályai szerint. 

A kamat mértéke a jegybanki alapkamathoz igazodik, azzal, hogy a késedelemmel érintett naptári félév első napján érvényes jegybanki alapkamat irányadó az adott naptári félév teljes idejére (új Ptk. 6:48. §). Az így kiszámított késedelmi kamatot csak akkor kell a NEAK-nak megfizetnie, ha a kamat összege meghaladja az 1.000,- Ft-ot.

 

Engedményezés tilalma

A járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról szóló 134/1999. (VIII. 31.) Korm. rendelet 5. § (2) bekezdése alapján az elszámolt támogatás, mint követelés nem engedményezhető. Az engedményezés során a jogosult (jelen esetben az ártámogatást elszámoló szolgáltató) a kötelezettel (itt: egészségbiztosítóval) szembeni követelését szerződéssel átruházza másra, és ennek eredményeként az engedményes az engedményező helyébe lép.

Az ártámogatás összegére vonatkozó engedményezés tilalmának célja, hogy az ártámogatási szerződés keretében kapott összeg feletti rendelkezési jogosultság ne kerüljön ki a szolgáltató rendelkezése alól, így felhasználása biztosított legyen az ártámogatási szerződés szerinti célra (a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz beszerzés, gyógyászati ellátás nyújtása). 

A NEAK vizsgálja, hogy a szolgáltató alkalmaz-e – kifejezetten a jogszabály megkerülése érdekében – az engedményezés helyett más, nem tiltott, az ártámogatás összegére közvetlen rendelkezési jogot biztosító jogintézményt. Ezen jogalkotói célt az egészségbiztosítónak a jogi lehetőségek nyújtotta keretek között figyelembe kell vennie, ezért felhívjuk a figyelmet, hogy e védendő cél érdekében az elszámolt ártámogatás összegén közvetlen rendelkezési jogot lehetővé tevő (pl. zálog vagy óvadék) szerződéseket az egészségbiztosító megvizsgálja, annak érdekében, hogy a választott jogintézmény alkalmas-e az e körben tiltott engedményezés leplezésére.

Tekintettel arra, hogy az ártámogatási szerződés keretében kapott összeg biztosítékként adását a jogszabály nem tiltja, ezért elsődleges vizsgálati szempont a felek követelés átruházására irányuló szándékának vizsgálata. Ez alapján a biztosíték nyújtására vonatkozó szerződésben foglalt jogosultságok és kötelezettségek jellege alapján vizsgálja, hogy a biztosíték célját szolgáló szerződésben felmerülhet-e a követelés sajátos átruházásának szándéka.

 

Az anyatejhez nyújtott társadalombiztosítási támogatás elszámolása

Anyatej támogatás elszámolására jogosult

A vényen rendelt anyatej támogatásának elszámolására az anyatejgyűjtő állomások, valamint az anyatejet a biztosítottnak adományozó személyek közvetlenül is jogosultak.

 

Elszámolás benyújtása

Felhívjuk a figyelmet, hogy az anyatej támogatásra vonatkozó elszámolást nem a NEAK-nál, hanem a lakóhely (anyatejgyűjtő állomás székhelye) szerint illetékes fővárosi- és megyei kormányhivataloknál kell benyújtani. A lakóhelye (tartózkodási helye) vagy anyatejgyűjtő állomás esetén székhelye szerint illetékes fővárosi/megyei kormányhivatal (egészségbiztosítási pénztári feladatait ellátó osztály) elérhetőségének megadásához kérjük, adja meg lakóhelyének (tartózkodási helyének) vagy székhelyének irányítószámát:

 

Elszámolási időszak

Az elszámolási időszak a tárgyhónap első napjától a tárgyhónap utolsó napjáig tart. Az összegző elszámolást a tárgyhónapot követő 8 napon belül kell az illetékes kormányhivatalhoz benyújtani.

 

Az elszámoláshoz az alábbi dokumentumok csatolása szükséges:

 

Elszámolható anyatej mennyisége

A tárgyhónapra az átvételi nyilatkozatokban meghatározott, a vényen rendelt mennyiségű anyatej számolható el, azonban az elszámolásra benyújtott anyatej mennyisége az anyatejet adományozó személyenként nem haladhatja meg a napi 800 millilitert. 

 

Elszámolt támogatás utalása

Az anyatej támogatásra vonatkozó elszámolást a fővárosi- és megyei kormányhivataloknál kell benyújtani, azok eseteleges hiánypótlásáról is a kormányhivatal gondoskodik, a támogatás összegének utalványozásáról azonban a NEAK gondoskodik, anyatejgyűjtő állomások esetén a Magyar Államkincstáron keresztül, az anyatejet adományozó személyeknek közvetlen átutalással.

 

Nyomtatványok:


Jogszabályok