Tájékoztató gyógyászati segédeszköz egyedi méltányossági támogatásához

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. év LXXXIII. Törvény (Ebtv.), valamint a végrehajtására kiadott a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (Vhr.) rendelkezése alapján a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) egyedi méltányosság keretében támogatást nyújthat:

I. a társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához,

II. a méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához,

III. a már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez (tokcsere), amennyiben a cserét a beteg testi állapotában bekövetkezett változás indokolja,

IV. az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott eszközök esetében - a támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz árához az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott indikációtól és ahhoz tartozó kiegészítő feltételektől eltérően,

V. a támogatási listán foglaltaktól eltérő gyakorisággal rendelt gyógyászati segédeszközök árához. 

A tájékoztató kizárólag az I., II. és IV. pontjaiban meghatározott, továbbá - ezen pontokban meghatározott - ugyanazon gyógyászati segédeszközre vonatkozó ismételt kérelmekre vonatkozik, melyeket a NEAK Ártámogatási Főosztályához (1139 Budapest, Váci út 73/A. címre). A III. és V. pontban megjelölt kérelmeket a NEAK- biztosított lakóhelye szerint illetékes - Területi Hivatalához kell benyújtani.

A NEAK az egyedi méltányossági eljárása során vizsgálja a beteg kórtörténete, betegség súlyossága, költsége és költséghatékonysága alapján a kérelemben megjelölt gyógyászati segédeszköz orvosszakmai indokoltságát, továbbá a támogatással rendelhető komparátor technológiát, valamint azt, hogy a kérelmezett eszköz gyógyászati segédeszköznek minősül-e.

A járóbeteg gyógyászati segédeszköz költségvetési keretből a NEAK még egyedi méltányosság keretében sem nyújt támogatást az alábbi eszközökhöz:

„1. a kül-és beltéri akadálymentesítő eszközök,
2. az alapvető készségek begyakorlásához, elsősorban az oktatás és szakmai képzés körébe tartozó műszaki eszközök,
3. a diagnosztikai eszközök és anyagok a vércukorszintmérő és légzési csúcsáramlásmérő kivételével,
4. a kompressziós harisnyák, tumoros mellműtétek utáni protézis viselésére szolgáló melltartók, deformált láb estén a gyógycipők kivételével a ruházati eszközök,
5. a tumoros betegségeket követő műtét utáni és balesetből származó, valamint életmentő műtétek következményeképpen előállt hiányok korrekciója kivételével az esztétikai protézisek,
6. az előretöltött fecskendőben gyógyszert tartalmazó eszközök,
7. a felvonóként, vagy szállítóeszközként/közlekedési eszközként működő eszközök,
8. a munkaeszköznek minősülő segédeszközök,
9. a speciális gépjárművek és gépjármű tartozékai,
10. a sportcélú felhasználási eszközök, kivéve, ha neuromuscularis eredetű kórképekben az izomerő helyreállítására használják,
11. azon, a támogatott gyógyászati segédeszköztől eltérő kivitelű gyógyászati segédeszközök, amelyek kizárólag esztétikai, illetve kényelmi célokat szolgálnak,
12. a kizárólag kozmetikai célt szolgáló gyógyászati segédeszközök.”

A méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához abban az esetben nyújtható méltányosságból támogatás, amennyiben
-  az eszköz rendeltetésszerű használat közben, a kötelező garanciális időn túl (10 000 Ft bruttó vételár feletti gyógyászati segédeszközök esetén 1 év), illetve
- a gyártó által - a kormányrendeletben foglaltak alapján - vállalt kedvezőbb jótállási feltételek szerinti időtartamon túl, de a megállapított kihordási időn belül hibásodott meg.


CSATOLANDÓ DOKUMENTUMOK

I. Társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz ártámogatására irányuló méltányossági kérelemhez (ide nem értve a fogtechnikai eszközökre vonatkozó kérelmeket) a tájékoztatóhoz mellékelt javasolt nyomtatványokon, vagy azoknak megfelelő adattartalmú (kérelem / árajánlat / kórtörténeti összefoglaló)dokumentumok benyújtása szükséges:

1. A biztosított kérelme (1. sz. melléklet KÉRELEM gyógyászati segédeszköz egyedi méltányossági támogatásához). Amennyiben a biztosított cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes, úgy törvényes képviselője jogosult a kérelem aláírására.

2. Társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz méltányossági ártámogatási kérelmeknél a biztosítottat kezelő szakorvos kórtörténeti összefoglalója és javaslata (3. sz. melléklet KÓRTÖRTÉNETI ÖSSZEFOGLALÓ ÉS Szakorvosi javaslat gyógyászati segédeszköz egyedi méltányossági támogatásához), amely tartalmazza:

  • a három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a biztosított kizárólag az igényelt termékkel látható el (ideértve annak indokolását, hogy a biztosított miért nem látható el a támogatási listán szereplő gyógyászati segédeszközök egyikével sem),

  • a gyógyászati segédeszköz nevét, mennyiségét, a kért támogatás időtartamát,

  • ugyanazon gyógyászati segédeszközre vonatkozó ismételt méltányossági kérelem esetén a három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglaló helyett csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett állapot változást dokumentáló leleteket.

3) Az eszköz rendelésére jogosult orvos által a kért eszközre kiállított vényt/vényeket, amelyen szerepel :

a) a vény kötelező tartalmi elemei;

b) a társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszközökre, és a méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszközök javítására vonatkozó kérelmek esetében a „Teljes ár” vagy „Egyedi Tám.” jogcím (régi típusú vényen „Teljes ár”, új típusú vényen „Egyedi Tám.” jogcímet kell bejelölni);

c) a biztosított (vagy törvényes képviselője) – orvosi vény hátoldalán szereplő – nyilatkozata arról, hogy a gyógyászati segédeszköz kihordási idején belül részére azonos rendeltetésű gyógyászati segédeszközt társadalombiztosítási támogatással nem váltott ki.

(Amennyiben a kérelemben szereplő alkalmazási időtartam hosszabb, mint a kérelmezett eszköz kihordási ideje, akkor a kérelemhez a kihordási időre vonatkozó első vény csatolandó, az engedély érvényességi időtartama alatt szükséges további orvosi vények a rendelésre jogosult orvos által későbbiekben kiállítható és a kért gyógyászati segédeszköz az engedélyező határozat alapján az engedélyezett támogatással kiváltható.)

4) A társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz esetén az eszköz megnevezése, a magyarországi gyártó, vagy forgalmazó nettó (+ÁFA) árajánlata (ortopédiai gyógyászati segédeszközök esetén munkaóra és alkatrész tételenkénti bontásában) és a gyógyászati segédeszköz kiszolgálási helye (forgalmazó / gyógyszertár / gyógyászati segédeszköz üzlet / egészségügyi intézmény), amely rendelkezik a gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatás elszámolásra vonatkozó NEAK szerződéssel (4. sz. melléklet ÁRAJÁNLAT gyógyászati segédeszköz egyedi méltányossági támogatásához).


5) A társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz esetén csatolandó
a) a forgalomba hozó nyilatkozata az eszköz hasznos technológiai élettartamáról;
b) az eszköz vagy a gyártás megfelelőségét igazoló CE vagy EEKH határozat (korábban: tanúsítvány).


6) Légsínterápiás eszköz (BiPAP) ártámogatására irányuló méltányossági kérelem esetén

  • az INDIKÁCIÓS LAP éjszakai légsínterápiás eszköz (BiPAP) engedélyezéséhez elnevezésű nyomtatvánnyal azonos adattartalommal (6. sz. melléklet), továbbá
  • az eszköz kihordási idejének lejártát követően ismételt engedélyezése esetén az INDIKÁCIÓS LAP éjszakai légsínterápiás eszköz (BiPAP) ISMÉTELT engedélyezéséhez (7. sz. melléklet) elnevezésű nyomtatvánnyal azonos adattartalommal kitöltött kérelem.

7) FOGTECHNIKAI ESZKÖZÖK ártámogatására irányuló méltányossági kérelem esetén (pl. fogszabályozás, fogpótlás segédeszközei) a fogászati ellátás méltányosságból linken letölthető nyomtatványok adattartalmával azonos adattartalommal kitöltött kérelem.


II.  Korábban méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjára vonatkozó, 
illetve a már támogatott egyedi méretvétel alapján egyedileg gyártott eszköz alkatrészcseréjére irányuló kérelemhez csatolni kell az alábbi mellékletekben foglalt nyomtatványoknak megfelelő adattartalmú dokumentumokat:

1) A biztosított kérelme (2. sz. melléklet KÉRELEM korábban méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához / már támogatott egyedi méretvétel alapján egyedileg gyártott eszköz alkatrészcseréjéhez), melyben megnevezi a korábban méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszközt, amely javítási díjához kéri a támogatást, vagy a alkatrészcserével érintett egyedileg gyártott eszköz típusát és megjelöli, hogy arra vonatkozóan mikor részesült a méltányossági támogatásban;

2) az Ebtv. 26. § (1) bekezdés e) pontjában megjelölt alkatrészcsere esetében a biztosítottat kezelő SZAKORVOSI JAVASLATÁT, amely tartalmazza az állapotváltozás tényét és leírását, melyből megállapítható az alkatrészcsere indokoltsága;

3) a) A méltányosságból engedélyezett gyógyászati segédeszköz javítása esetén a javítást végző szolgáltatónak (amely rendelkezik a gyógyászati segédeszközök javításához nyújtott támogatás elszámolásra vonatkozó NEAK szerződéssel) a javításra adott nettó (+ÁFA) árajánlata alkatrész és munkaóra tételenkénti bontásában (5. sz. melléklet ÁRAJÁNLAT gyógyászati segédeszköz javítási díjának egyedi méltányossági támogatásához); vagy
 b) A már támogatott egyedi méretvétel alapján egyedileg gyártott eszköz alkatrészcseréje esetén a I. 4) pontjában meghatározott 4. sz. melléklet ÁRAJÁNLAT gyógyászati segédeszköz egyedi méltányossági támogatásához kapcsolódó nyomtatvány, vagy adatartalmával azonos árajánlatot.

4) A javítás rendelésére jogosult orvos/háziorvos által kiállított vény, melyen szerepel az I/3. pont a) és b) alpontban meghatározott jogcím megjelölésén kívül a javítandó eszköz pontos megnevezése és a hiba jellege.

 

A támogatással kapcsolatos döntés ellen fellebbezésnek nincs helye. A határozat felülvizsgálatát - semmisségi okra hivatkozással - a felülvizsgálni kért határozat közlésétől számított 30 napon belül a Fővárosi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróságtól lehet kérni a keresetlevélnek a NEAK Ártámogatási Főosztályához (1139 Budapest, Váci út 73/A.) három példányban történő benyújtásával vagy annak ajánlott küldeményként való postára adásával. A keresetlevél benyújtásának a döntés végrehajtására nincs halasztó hatálya, a bírósági felülvizsgálat kezdeményezésére jogosult azonban a keresetlevélben a döntés végrehajtásának felfüggesztését kérheti.

 

Budapest, 2017.