A finanszírozási szerződéses kapcsolatok kezelése

Az egészséghez való jog az Alaptörvényben biztosított alapjog, amelynek gyakorlását az állam – részben – a társadalombiztosítási rendszer működtetésével kívánja elérhetővé tenni. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény II. fejezet 2. cím 6-9/A. §-a tartalmazza az egészségügyi ellátáshoz való jogokat. Az egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátások térítésmentes vagy részleges térítés mellett történő igénybevételének feltétele, hogy az egészségbiztosítás egészségügyi ellátására jogosult az ellátást a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (a továbbiakban: NEAK) kötött finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál vegye igénybe.

 

Tartalom

A finanszírozási szerződés tárgya
A szerződést kötő felek
Milyen ellátásokra köthető finanszírozási szerződés
A szerződés megkötéséhez szükséges dokumentumok
A szerződés időtartama
Ellátási formákra vonatkozó különös szabályok
Adatszolgáltatás, szerződésmódosítás
A szerződés megszűnése
Kapcsolódó intézmények
Jogszabályok

 

A finanszírozási szerződés tárgya

A finanszírozási szerződés tárgya az egészségügyi szolgáltató által nyújtott egészségügyi szolgáltatás, melyért a szolgáltató a vonatkozó jogszabályokban foglalt feltételek alapján, annak megfelelő díjazásban (finanszírozásban) részesül.

Egészségügyi tevékenységnek/szolgáltatásnak minősül:

  • az egyén egészségének megőrzése,
  • a megbetegedések megelőzése, korai felismerése,
  • betegségek megállapítása, gyógykezelése,
  • életveszély elhárítása,
  • a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálata, kezelése, gondozása, ápolása,
  • a beteg egészségügyi rehabilitációja,
  • a fájdalom és a szenvedés csökkentése,
  • továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozása, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet,
  • a mentés,
  • a betegszállítás,
  • a szülészeti ellátást,
  • az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások,
  • a művi meddővé-tétel,
  • az emberen végzett orvostudományi kutatások,
  • továbbá a halottvizsgálattal, a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal, - ideértve az ehhez kapcsolódó - a halottak szállításával összefüggő tevékenységek is.

 

A szerződést kötő felek 

Egészségügyi szolgáltatások finanszírozására az egészségbiztosítási szerv, azaz a NEAK és az egészségügyi szolgáltató köt szerződést.

Egészségügyi szolgáltatónak minősül az az egészségügyi tevékenység végzésére működési engedéllyel rendelkező természetes személy, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet, aki/amely egészségügyi szolgáltatást nyújt.

A szerződést kötő felek ún. mellérendelt viszonyban állnak, egyenlő jogokkal és kötelezettségekkel rendelkeznek. Mivel a szerződés közfeladat ellátását szolgálja, a jogviszony tartalmára vonatkozó rendelkezések a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvényben, valamint a mindenkor hatályos Polgári Törvénykönyvben kerülnek szabályozásra.

 

Az egészségügyi szolgáltatónak az adott szolgáltatás nyújtására működési engedéllyel kell rendelkeznie, továbbá igazolnia kell, hogy nem rendelkezik olyan, az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 178. §-ának 20. pontjában meghatározott köztartozással (adó, járulék, illeték, vám), amely esedékességének időpontja 60 napnál régebben lejárt. Az egészségügyi szolgáltatónak igazolnia kell továbbá, hogy a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 3. § (1) bekezdés 1. pontja szerinti átlátható szervezetnek minősül. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató közreműködőt vesz igénybe, az átláthatóságot nála is igazolni kell.

 

Milyen ellátásokra köthető finanszírozási szerződés

Finanszírozási szerződést az alábbiakban felsorolt ellátások nyújtására köt az egészségbiztosítási szerv.

Alapellátások közül:

  • Háziorvosi ellátás, házi gyermekorvosi ellátásra (továbbiakban együtt: háziorvosi ellátás),
  • Fogászati alapellátásra,
  • Az előbbiekhez kapcsolódó ügyeleti ellátásra, és
  • Védőnői szolgáltatásra,
  • Iskola-egészségügyi (iskolaorvosi) ellátásra.

Szakellátások közül:

  • Járóbeteg-szakellátásra
  • Fogászati szakellátásra,
  • Fekvőbeteg-szakellátásra,
  • Otthoni szakápolás/otthoni hospice ellátásra,

Egyéb :

  • Intézeten kívüli szülésre,
  • Betegszállításra,
  • Mentésre (általános mentésre, légimentésre, szerv és vérminta szállításra)
  • Halottszállításra,
  • Művese kezelésre,
  • Egyéb egészségügyi ellátásra.

 

A szerződés megkötéséhez szükséges dokumentumok:

  • a szolgáltató szerződéskötés kezdeményezésére/módosítására irányuló kérelme,
  • az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedély másolata,
  • amennyiben az egészségügyi szolgáltató a helyi önkormányzat – vagy külön jogszabály alapján az adott szolgáltatás nyújtására kötelezett – kötelező feladatát képező egészségügyi szolgáltatás nyújtását vállalta át, az erről szóló  szerződés (megállapodás) másolata,
  • amennyiben az egészségügyi szolgáltató az egészségügyi közszolgáltatásért felelős szervvel az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény szerinti egészségügyi ellátási szerződést kötött az egészségügyi közszolgáltatás nyújtására, úgy annak másolata,
  • az egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy van-e 60 napnál régebben lejárt esedékességű köztartozása,
  • az egészségügyi szolgáltató, valamint - ha az egészségügyi szolgáltató közreműködő egészségügyi szolgáltatót vesz igénybe - a közreműködő egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy átlátható szervezetnek minősül, továbbá
  • a külön jogszabályban meghatározott egyéb okirat, irat, adat.

A szerződéskötésre irányuló kérelemhez a szolgáltatás jellegétől függően további dokumentum, irat csatolását írhatja elő a jogszabály.

 

 Mit tartalmaz a finanszírozási szerződés?

A finanszírozási szerződés három részből áll, melynek az egyik része a felek jogait és kötelezettségeit, valamint együttműködésük kereteit megállapító Általános Szerződési Feltételek (továbbiakban: ÁSZF), a másik része a Finanszírozási szerződés, mely tartalmazza a szolgáltató adatait és megjelöli, hogy az adott szolgáltató mely ellátási területre/területekre köt finanszírozási szerződést, a harmadik része a mellékszerződés/mellékszerződések, amely/amelyek az ellátásért nyújtott finanszírozás részletes feltételeit tartalmazza/tartalmazzák a szolgáltatás jellegétől függően. A mellékszerződés/mellékszerződések a finanszírozási szerződés elválaszthatatlan részét képezi/képezik.

 

A szerződés időtartama 

A finanszírozási szerződést a felek fő szabályként határozatlan időre kötik. Abban az esetben, ha a szolgáltató úgy kíván finanszírozási szerződést kötni, hogy a szolgáltatás nyújtásához szükséges feltételekkel hiányosan rendelkezik, a szerződés határozott időre köthető. Ezen határozott idő a szolgáltatás nyújtásához szükséges feltételek pótlására előírt, vagy a szolgáltató által vállalt határideig tart. A pótlási határidőt az egészségügyi államigazgatási szerv írja elő, vagy a szolgáltató nyilatkozik, hogy milyen határidőig kívánja pótolni a hiányosságokat. Ha ezen feltételeket a szolgáltató a meghatározott határidőig nem teljesíti, a szerződés megszűnik.

A szerződés a szerződő felek aláírásának napjától jön létre, azzal, hogy a felek a szerződésben foglaltak teljesítésére a szerződés hatályba lépésének napjától kötelesek. A szerződés létrejöttének napjára vonatkozóan a felek eltérő napot is meghatározhatnak.

 

Ellátási formákra vonatkozó különös szabályok

Háziorvosi alapellátás

Annak érdekében, hogy az egészségbiztosítási egészségügyi ellátásaira jogosultak számára biztosítható legyen, hogy lakóhelyén vagy annak közelében, választása alapján, nemétől, korától, betegsége természetétől függetlenül folyamatos egészségügyi ellátásban részesüljön, az alapellátás keretében szervezett egészségügyi szolgáltatás, háziorvosi ellátás működik.

Területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok esetében, háziorvosi ellátásra a NEAK finanszírozási szerződést

  • az önkormányzat egészségügyi intézményével, vagy
  • a háziorvosi feladatot átvállaló egészségügyi szolgáltatóval, vagy
  • az önkormányzattal köthet.

Amennyiben új háziorvosi szolgálatra, területi ellátási kötelezettséggel kíván valaki finanszírozási szerződést kötni, a háziorvosi ellátást nyújtó szolgáltatónak az alábbi feltételeket kell teljesítenie:

  • 14 év feletti 1200-1500 fő lakos (felnőtt körzet), vagy
  • életkori korlátozás nélkül 1200-1500 fő lakos (vegyes körzet), vagy
  • 0-14 év közötti 600-800 fő lakos (gyermekkörzet) ellátását kell biztosítania.

Fontos megjegyezni, hogy nem köthető finanszírozási szerződés azzal a háziorvosi szolgáltatóval, akinek megelőző finanszírozási szerződése megszűnését jogellenes magatartása idézte elő.

Léteznek olyan háziorvosi szolgálatok is, melyek területi ellátási kötelezettséget nem vállalnak, de ha egyéb feltételekkel rendelkeznek, működési engedély birtokában az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján a bejelentett, és az őt választó biztosítottak számára folyamatos háziorvosi ellátást nyújtanak.

Ilyen esetben az alábbi feltételek együttesének kell megvalósulnia:

  • legalább 200 biztosítottnak minősülő személy, illetve annak törvényes képviselője írásban nyilatkozik, hogy őt kívánja háziorvosának választani (ez önmagában azt is jelenti, hogy TAJ számukat a választott háziorvoshoz leadják), és
  • közreműködő nélkül, személyesen biztosítja a 43/1999. Korm. rendelet 7. § (2) bekezdése szerinti folyamatos ellátást.

Abban az esetben, ha az egészségügyi szolgáltató a szerződés megkötése előtt nem rendelkezik 200 leadott TAJ kártyával, a NEAK megkötheti a finanszírozási szerződést, ha a Magyar Orvosi Kamara (a továbbiakban: MOK) területileg illetékes szerve ebbe belegyezik. Ha azonban a későbbiek során - szerződés megkötését követő 6. hónapban - a bejelentkezett biztosítottak száma nem éri el a 200 főt, vagy az a későbbiekben 200 fő alá csökken, a finanszírozási szerződést a MOK illetékes szervezetének véleménye alapján lehet felmondani vagy fenntartani.

Amennyiben a háziorvos, házi gyermekorvos az adott egészségügyi alapellátás nyújtásához szükséges szakképesítésén kívül egyéb szakorvosi szakképesítéssel is rendelkezik, a vonatkozó egészségügyi szakma finanszírozására  a NEAK - jogszabályban meghatározott feltételek szerint -  az érintett háziorvosi szolgáltatóval finanszírozási szerződést köt az egészségügyi szolgáltató kezdeményezésére. 

A szerződés tartalmára vonatkozó általános szabályok mellett a háziorvosi ellátás finanszírozására megkötött szerződésben vagy mellékletében meg kell határozni továbbá:

  • a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok körzetenkénti helyettesítési rendjét, és
  • a háziorvosi feladatot ellátó egészségügyi szolgáltatónak az ügyeleti ellátásban történő részvételi rendjét.

 

Háziorvosi ügyelet

Az ügyelet célja és alapvető feladata a sürgős szükség miatt jelentkező betegek ellátása és az egészségügyi ellátás folyamatosságának biztosítása.

Az ügyeleti ellátás célja a beteg vizsgálata, egészségi állapotának észlelése, alkalomszerű és azonnali sürgősségi beavatkozások elvégzése, illetőleg fekvőbeteg-gyógyintézetbe történő sürgősségi beutalása, valamint a külön jogszabályokban meghatározott eljárásokban való részvétel.

Háziorvosi ügyeleti tevékenységet az egészségügyi szolgáltató állandó vagy változó telephelyen végezheti.

A folyamatos betegellátás biztosítására érdekében, háziorvosi ügyeletre a NEAK az önkormányzat egészségügyi intézményével, egészségügyi szolgáltatóval vagy önkormányzattal is köthet finanszírozási szerződést. Az ügyeleti szolgálatot a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvos az önkormányzattal, illetve intézményével kötött szerződésének megfelelően látja el.

 

Védőnői ellátás

A védőnők kulcsszerepet töltenek be a nő,- anya-, csecsemő-, gyermek- és ifjúság, valamint családvédelemben. A védőnői szolgálat az egészségügyi alapellátás részeként a családok egészségének megőrzésére, segítésére irányuló megelőző tevékenységet végez, továbbá a betegség kialakulásának, az egészségromlás megelőzésének érdekében végzett egészségfejlesztést biztosítja. A védőnői feladatokat a területi- és iskolavédőnők látják el.

A betegségek korai felismerését és megelőzését szolgáló területi védőnői ellátás finanszírozására a NEAK a finanszírozási szerződést a területi védőnői szolgálatot működtető települési önkormányzattal köti meg, de amennyiben a települési önkormányzat nyilatkozatával hozzájárul ahhoz, hogy a finanszírozási szerződést a területi védőnői szolgálatot működtető más egészségügyi szolgáltató kösse meg, úgy a NEAK a finanszírozási szerződést ezzel a szolgáltatóval köti meg.

Az iskolavédőnői feladatok ellátására (amennyiben a feladatellátás nem a területi védőnői ellátást végző szolgálatban történik) a NEAK azzal az egészségügyi szolgáltatóval köt finanszírozási szerződést, amely az oktatási intézménnyel a feladat ellátására megállapodást kötött. Kivétel ez alól, ha maga az oktatási intézmény az egészségügyi szolgáltató.

A védőnői ellátás igénybevételének feltételeiről itt olvashat. 

 

Iskola és ifjúsági egészségügyi ellátás

Az óvodák és az iskolák gondoskodnak a 3-18 éves korosztály, valamint a 18 év feletti, középfokú nappali rendszerű iskolai oktatásban résztvevők megelőző jellegű, az egészségügyi alapellátás keretében szervezett iskola-egészségügyi ellátásban való rendszeres részvételéről. Az iskola és ifjúsági egészségügyi ellátás az iskolaorvos és a védőnő együttes szolgáltatását foglalja magában, amelyet fogorvos és fogászati asszisztens közreműködésével látnak el.

Amennyiben valamely egészségügyi szolgáltató hivatkozott tevékenységeket nevelési és oktatási intézményben kívánja ellátni, feladatai ellátásának finanszírozására a NEAK csak akkor köt szerződést, ha a szolgáltató a nevelési és oktatási intézménnyel a feladat ellátására megállapodást kötött. A finanszírozási szerződés megkötésére irányuló kérelemhez kötelezően csatolandó mellékleteken kívül a megállapodást tartalmazó szerződés másolatát is köteles a szolgáltató csatolni, valamint nevelési, oktatási intézményben elhelyezettek, illetve tanulók létszámát igazoló nyomtatványt.

Az iskola és ifjúsági egészségügyi ellátás igénybevételének feltételeiről itt olvashat. 

 

Fogászati alap-és szakellátás

Egészségbiztosítás keretében a fogorvosi ellátás három szinten, alapellátás, szakellátás és egyetemi szakellátás szinten – ez utóbbi két esetben csak beutaló megléte esetén - vehető igénybe. A fogorvosi alapellátás feladata a fog- és szájbetegek gyógyító-megelőző alapellátása, míg a fogorvosi szakellátás bizonyos többletkompetenciákkal rendelkezik.

A fogászati alap-és szakellátás igénybevételének feltételeiről itt olvashat.

A NEAK fogászati alap-és szakellátásra szerződést köt:

a.) területi ellátási kötelezettséggel:

  • az önkormányzattal, illetve az általa területi ellátási (körzet) kötelezettséggel megbízott fogászati ellátást nyújtó szolgáltatóval,
  • iskolai, ifjúsági fogászati ellátásra, azzal a fogászati ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóval, aki/amely a nevelési-oktatási intézménnyel ezen feladat ellátására megállapodást kötött a fogászati alapellátás körébe tartozó ügyeleti ellátásra.

b.) területi ellátási kötelezettség nélkül:

  • Alapellátás keretében, jogszabályban megjelölt minisztériumok (honvédelem, oktatás, közlekedés, rendészet) által fenntartott, vagy a feladat ellátására szervezett, fogászati ellátást is biztosító egészségügyi szolgáltatóval.
  • Szakellátás keretében
    • egyetemi fogászati ellátást nyújtó intézményekkel (jogszabályban meghatározott heti óraszám mértékéig),
    • a fogyatékkal élő gyermekek és felnőttek számára fogászati szakellátást nyújtó szolgáltatóval, Budapesten heti 90, megyénként összességében heti 45-45 fogászati óraszámra.

Ha az alapellátást nyújtó fogorvos az adott egészségügyi alapellátás nyújtásához szükséges szakképesítésen kívül egyéb szakorvosi szakképesítéssel is rendelkezik, a vonatkozó egészségügyi szakma finanszírozására a NEAK - jogszabályban meghatározott feltételek szerint - az érintett fogorvosi szolgáltatóval finanszírozási szerződést köt, ha a szolgáltató kezdeményezi. 

A fogászati ellátás finanszírozására megkötött szerződésben az általános tartalmi elemeken túl meg kell továbbá határozni:

a) a fogászati ellátási szolgálatok körzetenkénti helyettesítési rendjét, és

b) az ügyeleti ellátásban történő részvétel rendjét.

 

Járóbeteg-szakellátás

A járóbeteg-szakellátás igénybevételének feltételeiről itt olvashat.

A járóbeteg-szakellátásra kötött finanszírozási szerződésében - az általános tartalmi elemeken túl - meg kell határozni:

  • a járóbeteg-szakellátást nyújtó rendelési helyeket és a lekötött heti szakrendelési óraszámot, valamint a teljesítmény mennyiségét befolyásoló egyéb kapacitás adatokat;
  • az egyes rendelések által végezhető szakmákat, szaktevékenységeket;
  • a rendelések azonosítására alkalmas kódszámait;
  • a gondozóintézetek által végezhető szakmákat, szaktevékenységeket és heti óraszámokat;
  • a nemibeteg-, a tüdőgondozókat (ideértve az ernyőképszűrést is), valamint az onkológiai, a pszichiátriai, az addiktológiai betegek gondozását végző elkülönített részlegeket, továbbá ezek kódszámát;
  •  a finanszírozó által nem finanszírozott, adott telephelyen működő rendeléseket;
  • a teljesítmény mennyiségét és a teljesítés időbeli ütemezését.

 

Betegszállítás

Betegszállításra a NEAK a külön jogszabályban foglaltak szerint finanszírozási szerződést köt azzal a működési engedéllyel rendelkező szolgáltatóval, amely befogadásra került.
Ha a betegszállítást végző szervezet finanszírozási szerződést szeretne kötni a NEAK-kal, az erre irányuló kérelmüket az egészségügyért felelős miniszter és a NEAK főigazgatója által együtt kijelölt szakértői bizottság (továbbiakban: Bizottság) bírálja el és tesz javaslatot:

  • új szolgáltatókra,
  • kapacitások bővítésére (pl: újabb betegszállító gépkocsik igénybevétele), valamint
  • meglévő kapacitások módosítására és
  • az ellátási területre.

A befogadott kapacitások finanszírozására vonatkozó szerződés egy évig tartó hatállyal kerül megkötésre. 

A betegszállítást végző szervezet a Bizottság javaslata szerinti területen, folyamatos ellátás biztosításával végezhet betegszállítási tevékenységet. A betegszállító szolgáltatók saját maguk, vagy megbízottjuk útján napi 24, heti 168 órában kötelesek a biztosítottak számára rendelkezésre állni. A betegszállításra finanszírozási szerződéssel rendelkező szervezetek tevékenységét az Országos Mentőszolgálat (a továbbiakban: OMSZ) országosan irányítja. Ennek keretében végzi a betegszállítási feladatok felvételét, az illetékes betegszállító szervezet felé való továbbítását, a feladat teljesítésének folyamatos követését. Ha a betegszállító szervezet más betegszállító szervezet közreműködésével biztosítja a folyamatos működését, akkor a feladatot átadó betegszállító szervezet köteles írásban megállapodást kötni a területi ellátási kötelezettség átvállalásáról és az átvállalás időtartamáról a feladatot átvállaló másik betegszállító szervezettel, és erről tájékoztatni az OMSZ-t, a NEAK-ot, valamint az Országos Tisztifőorvosi Hivatalt.

 

Mentés
A mentés az azonnali egészségügyi ellátásra szoruló betegnek a feltalálási helyén, mentésre feljogosított szervezet által végzett sürgősségi ellátása, illetve az ehhez szükség szerint kapcsolódóan – az egészségi állapotának megfelelő ellátásra alkalmas – legközelebbi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítása, valamint a szállítás közben végzett ellátása.

Mentési feladtok ellátására és finanszírozására a NEAK szerződést köt az OMSZ-szel, a Magyar Légimentő Nonprofit Kft-vel (továbbiakban. Légimentő Kft.), illetve a szervdonációhoz kapcsolódó mentési feladatok ellátására az Országos Vérellátó Szolgálattal (továbbiakban: OVSZ).

Általános mentési feladatok ellátására a NEAK szerződést köt az OMSZ-szel, amely a mentési feladatok ellátására szerződést köthet a mentést végző egészségügyi szolgáltatókkal. Mentést végző egészségügyi szolgáltató mentési tevékenységrejogosult más jogi személy vagy természetes személy lehet, ha megfelel a mentésről szóló 5/2006 EüM rendelet 1. melléklet szerinti személyi és tárgyi feltételeknek, és rendelkezik az Országos Tisztifőorvosi Hivatal által kiadott működési engedéllyel. Az OMSZ és a szolgáltató ez esetben szolgáltatói szerződést kötnek egymással, melynek tárgya a mentési feladatokban való közreműködés.

A légimentési feladatok végzésére a NEAK a Légimentő Kft-vel köt finanszírozási szerződést a jogszabályban előírt feltételek fennállása esetén.

Az OMSZ által alapított Légimentő Kft. felelős azért, hogy az ország területén a légimentés biztosított legyen. Alapfeladata az országon belüli mentés, illetve  a betegszállítás ellátása. Ez jellemzően súlyos állapotú sérültek őrzött szállítását jelenti a magasabb szintű, végleges ellátást nyújtó intézménybe.

A szervdonációhoz kapcsolódó szállítási feladatok ellátására a NEAK szerződést köt az OVSZ-szel, amely ennek keretében végzi a szervátültetést végző orvos vagy munkacsoport, a szerv és a vérminta szállítást.

 

Otthoni szakápolás és hospice

A NEAK a szerződést olyan egészségügyi szolgáltatóval köti meg, amely a feladat ellátására jogosító működési engedéllyel rendelkezik és megfelel a külön jogszabályban foglalt követelményeknek (az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet). További feltétel, hogy az ellátást a NEAK-kal a feladat ellátására szerződött szakápolási szolgáltató a szerződésében meghatározott ellátási területen, az otthoni szakápolás igénybevételére jogosult személy otthonában nyújtsa. Az otthoni szakápolási szolgáltatók a finanszírozási szerződésekben rögzített keret mértékéig területi ellátási kötelezettséggel működnek. 

Az otthoni szakápolás és otthoni hospice ellátás igénybevételének feltételeiről itt olvashat. 

A szolgáltatónak a szerződéskötési kérelméhez mellékelnie kell:
  • a működési engedély másolatát,
  • a működési területre vállalt kötelezettségvállalási nyilatkozatot,
  • a bejelentési kötelezettségre vonatkozó nyilatkozatot,
  • nyilatkozatát, hogy a jogszabályban előírt tárgyi feltételeket teljesíteni tudja
  • az igényelt vizitszámnak megfelelő jogszabályban előírt személyi feltételek meglétének igazolását,
  • köztartozásról szóló igazolást, és
  • ha a Szolgáltató az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira finanszírozási szerződéssel rendelkező, járó- és/vagy fekvőbeteg szakellátást nyújtó intézettel otthoni szakápolásra szerződést kötött, annak másolatát. 

Felhívjuk a figyelmet arra, hogy a NEAK csak azt a szakápolási tevékenységet finanszírozza, amelyet a finanszírozási szerződéses kapcsolatban álló kezelőorvos az E. Alapból finanszírozott tevékenységi körében rendelt el.

 

Fekvőbeteg-szakellátás

Fekvőbeteg-szakellátás klinikán, kórházban, szakápolási intézményben, valamint fekvőbeteg-ellátást nyújtó országos intézetben végzett minden ellátási esemény, amelynek során az egészségbiztosítás ellátására jogosult személyt az intézménybe felvették, és ott legalább 24 órán keresztül - nappali kórházi ellátás esetén legalább 6 órán keresztül - tartózkodik.
Fekvőbeteg-ellátási esetnek minősül jelentés és finanszírozás szempontjából

  • a fekvőbeteg-intézményben ellátott biztosított részére
    • a 0 alsó határnapú HBCs szerinti ellátás,
    • a sürgősségi betegellátásra vonatkozó szabályok szerint nyújtott, 6-24 órás ellátás,
    • az intézeten kívüli szülés szakmai szabályairól, feltételeiről és kizáró okairól szóló kormányrendelet szerinti ellátás keretében végzett, az újszülött 0-4 napos korban történő életkorhoz kötött szűrővizsgálata,
    • a 24 órán belül más intézetbe áthelyezett újszülöttek, továbbá
    • az osztályra történő felvételt követően 24 órán belül meghalt személyek részére nyújtott ellátás is,
  • az úgynevezett egynapos beavatkozás, amelyet fekvőbeteg-ellátó intézményben végeznek úgy, hogy a beteget a felvétel napján, de legkésőbb 24 órán belül hazabocsátják,
  • az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendeletben meghatározott rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátás.

A fekvőbeteg-szakellátási finanszírozási szerződés tartalmazza:

  • az aktív és krónikus fekvőbeteg-osztályokat, szakmánkénti bontásban;
  • az aktív és krónikus osztályok ágyszámát és kódszámát;
  • a fekvőbeteg-osztályok által nyújtott, finanszírozási szempontból kiemelt feladatokat, amelyek során tételes elszámolás alá eső eszközök felhasználására kerül sor, illetve, amelyek tételes elszámolás alá esnek;
  • a mátrix szerkezetű intézetre szóló engedéllyel rendelkező intézet esetén az aktív fekvőbeteg-szakellátásra vonatkozó adatokat az intézetre összesítetten, továbbá a krónikus fekvőbeteg-szakellátási osztályokat részletesen;
  • a külön rendeletben meghatározott feltételekhez kötött ellátásokat;
  • a teljesítmény mennyiségét és a teljesítés időbeli ütemezését;
  • az osztályos háttérrel nyújtott nappali kórházi ellátás (a kórház nem egy egységként, hanem szakterületekre, osztályokra bontva működik. Az egyes osztályokhoz betegosztály tartozik, melyek külön fekvőbeteg részlegekként működnek) lekötött kapacitását napi beteglétszámban, ami nem haladhatja meg az osztályos háttér ágyszáma szerint ellátható napi beteglétszám 50 százalékát azzal, hogy a nappali kórházi ellátást nyújtó szervezeti egység telephelye megyegyezik a kapcsolódó osztályos hátteret biztosító osztály telephelyével.

 

Beutalásra jogosító szerződés
Ahhoz, hogy a finanszírozási szerződéssel nem rendelkező szolgáltató a beteget közfinanszírozott szakellátásra beutalhassa, beutalásra jogosító szerződést kell kötnie a NEAK-kal.

A NEAK kizárólag azzal a szolgáltatóval köthet beutalásra jogosító szerződést, aki a rendészeti és honvédelmi feladatokat ellátó szervek orvosát, a büntetés-végrehajtás orvosát, az NEAK ellenőrző főorvosi hálózatának orvosát, bentlakásos szociális intézmény orvosát, az országos sportegészségügyi hálózat orvosát, vagy a Nemzeti Adó- és Vámhivatal orvosát foglalkoztatja és nincs a NEAK-kal finanszírozási szerződése. Amennyiben a szolgáltató nem foglalkoztat fent említett orvost, hanem azt szerződés alapján más szolgáltatóval láttatja el, szerződés az egészségügyi tevékenységet ténylegesen végző szolgáltatóval köthető meg.

Amennyiben a szolgáltató foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatást nyújt, a NEAK a biztosítottak foglalkozási megbetegedése és üzemi balesete miatt szükségessé vált járóbeteg-szakellátásokra történő beutalásra köti meg a szerződést.

A szerződésnek tartalmaznia kell a beutalásra jogosult orvos

  • azonosító adatait,
  • feladatkörét, engedélyezett szaktevékenységét,
  • az általa ellátandó biztosítottak körét,
  • beutalási jogosultságának megszűnésére, felfüggesztésére vonatkozó rendelkezéseket, és
  • az adatszolgáltatási kötelezettségét, továbbá
  • a szerződés hatályát, módosítására és felmondására vonatkozó rendelkezéseket, a szerződés megszűnése esetén követendő eljárást.
A szerződés mellékletét képezi (ezeket a szolgáltató mellékeli a kérelméhez):
  • az egészségügyi tevékenység végzésére jogosító működési engedély másolata,
  • a feladat ellátására más szolgáltatóval kötött szerződés másolata, és
  • a területi ellátási kötelezettség megállapítása esetén az azt megállapító határozat hiteles másolata.

 

Adatszolgáltatás, szerződésmódosítás 

A finanszírozási szerződés módosítása történhet hivatalból vagy a szolgáltató kérelmére.

A finanszírozási szerződés megkötését követően előfordulhat, hogy valamelyik fél adataiban olyan változás következik be, mely a szerződéses viszonyukra kihatással van. Amelyik félnél az adatváltozás bekövetkezett, köteles ezt a másiknak jelenteni, ennek elmulasztása a szerződésben rögzített következményeket vonhatja maga után. Ha olyan változás következik be, mely a felek teljesítését jelentősen befolyásolja, a szerződést módosítani kell. A szerződésmódosítást bármely fél kezdeményezheti írásban, és azt kölcsönös megegyezésükkel módosíthatják. A finanszírozási szerződés módosítása kizárólag írásban érvényes. A szerződésnek a módosítással nem érintett része változatlan marad.

Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni a NEAK-nak a változás bekövetkeztétől számított 15 napon belül:

  • a személyi és tárgyi feltételek változását, amennyiben azok a finanszírozott feladatkör ellátását érintik,
  • ha a szolgáltató, vagy az általa igénybe vett közreműködő nem minősül átlátható szervezetnek,
  • ha a szolgáltatóval szemben fizetésképtelenségi eljárás (csőd-, felszámolási, vagy végelszámolási eljárás) megindítására került sor.

Amennyiben az egészségügyi szolgáltató ezen kötelezettségét elmulasztja, köteles az ebből eredő finanszírozási többletet visszatéríteni.

Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni az egészségbiztosítónak, ha köztartozása esedékességének időpontja lejárt, illetve ha lejárt esedékességű köztartozásában változás következik be.

Finanszírozó jogosult a finanszírozási szerződés tartalmát képező ÁSZF egyoldalú módosítására, különösen, ha azt jogszabályváltozás teszi szükségessé. Az ÁSZF módosításáról a finanszírozó köteles a Szolgáltatót értesíteni. A Szolgáltató a módosításról való értesítéstől számított 15 napon belül jogosult a finanszírozási szerződés felmondására, a felmondás hónapját követő hónap utolsó napjával. Az értesítés napja az ÁSZF módosítás NEAK honlapján történő közzétételének napja.

 

A szerződés megszűnése

  • A finanszírozási szerződés megszűnik, amennyiben azt a Felek a jövőre nézve, közös megegyezéssel megszüntetik.
  • A szolgáltató jogosult írásbeli nyilatkozatával a finanszírozási szerződést indoklás nélkül, a felmondás közlését követő hónap utolsó napjára felmondani. A felmondás akkor tekinthető közöltnek, ha azt a címzett - igazolható módon - átvette.
  • A finanszírozó az alábbi esetekben azonnali hatállyal felmondhatja a szerződést, 
    • ha a szolgáltató területi ellátási kötelezettségének nem tesz eleget,
    • ha a szolgáltató megtérítési kötelezettsége meghaladja az ellenőrzött időszak alatt a részére járó teljes finanszírozási összeg 20%-át,
    • ha a szolgáltató a megtérítési kötelezettségét a finanszírozó által megadott határidőig nem teljesíti, vagy
    • ha az egészségügyi szolgáltató valamely szakmai szervezeti egysége felszólítást követően sem rendelkezik az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló külön jogszabályban meghatározott feltételekkel,
    • amennyiben a Szolgáltató a finanszírozási szerződésben foglalt egészségügyi szolgáltatásokat egészben vagy részben nem nyújtja és a szüneteltetés tényét sem jelentette be, továbbá az egészségügyi szolgáltatás nyújtására vállalt kötelezettségét a NEAK erre vonatkozó írásbeli felhívásától számított 30 napon belül sem teljesíti, a NEAK jogosult - az egészségügyi államigazgatási szerv értesítése mellett - a finanszírozási szerződést a nem teljesített szolgáltatás vonatkozásában - a Szolgáltatónak címzett írásbeli nyilatkozatával - azonnali hatállyal felmondani,
    • amennyiben a Szolgáltató 3 hónapon keresztül a szerződött egészségügyi szolgáltatásokról vagy valamely, a finanszírozási szerződésben szereplő szervezeti egységéről teljesítményjelentést nem küld, a Finanszírozó jogosult a finanszírozási szerződést a nem jelentett szolgáltatás tekintetében azonnali hatállyal felmondani,
    • amennyiben a Szolgáltató (vagy közreműködője) az ellenőrzés során a Finanszírozóval nem működik együtt, a helyszíni szemlét, a szükséges iratokat, dokumentációkat a közösen egyeztetett és elfogadott határidőben, de legkésőbb a Finanszírozó - írásbeli - felszólítását követő 30 napon belül nem biztosítja anélkül, hogy akadályoztatását hitelt érdemlően igazolná, a Finanszírozó jogosult a Szolgáltató mulasztása esetén a teljes egészségügyi szolgáltatás vonatkozásában a finanszírozási szerződést azonnali hatállyal felmondani,
    • amennyiben a Szolgáltató a jogszabályban előírt bejelentési kötelezettségének (ideértve különösen a finanszírozott feladatkört érintő személyi és tárgyi változásokat, azt a változást, hogy a Szolgáltató vagy közreműködője már nem minősül átlátható szervezetnek, a Szolgáltatóra vonatkozó csőd, végelszámolás vagy felszámolási eljárás megindulását, valamint a köztartozásokban bekövetkezett változásokat) nem tesz eleget, a Finanszírozó jogosult a finanszírozási szerződést azonnali hatállyal felmondani,
    • amennyiben a Szolgáltató az ellenőrzés során feltárt hibákat/hiányosságokat - ideértve különösen a szakmai és teljesítmények elszámolását érintő hibákat/hiányosságokat - a Finanszírozó írásbeli felszólítására az abban megjelölt határidőn belül nem szünteti meg, a Finanszírozó jogosult a finanszírozási szerződést azonnali hatállyal felmondani,
    • ha a Szolgáltató a közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatás nyújtásával azonos helyen és működési időben nem közfinanszírozott egészségügyi ellátást nyújt, a Finanszírozó jogosult a finanszírozási szerződést azonnali hatállyal felmondani,
    • a NEAK jogosult a finanszírozási szerződést azonnali hatállyal felmondani, ha a Szolgáltató a finanszírozási szerződéssel kapcsolatos bármely kötelezettségét - a Finanszírozó írásbeli felhívása ellenére - ismételten megszegi. 

Az egyes ellátási típusoknál a szerződés megszüntetésre kerül továbbá, ha a finanszírozási szerződés megkötésének feltételei a szerződést megkötését követően már nem állnak fenn.

A szerződés külön nyilatkozat nélkül megszűnik:

  • a határozott időre kötött szerződés esetén a határozott idő elteltével,
  • természetes személy által üzemeltetett „szolgáltató” esetén annak halálával,
  • a szolgáltató jogutód nélküli megszűnésével vagy megszüntetésével,
  • a szolgáltató működési engedélyének visszavonásával (ideértve az előzetesen végrehajtható határozatot is).

A szerződés megszűnésével a felek további szolgáltatásokkal nem tartoznak és a megszűnés előtti szolgáltatásokkal el kell számolni.

 

Kapcsolódó intézmények

 

Jogszabályok