Az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott egészségügyi szolgáltatás díjának elszámolása

A finanszírozó által megküldött hibalistán szereplő esetek csak a hibajavítást, illetve a hiány pótlását követően kerülhetnek elszámolásra az ellátás elszámolásakor érvényben lévő díj szerint. Az elszámolás a hibákat kijavító tételek megküldése után, az általános szabályok szerint történik azzal, hogy a már korábban elszámolt tételt módosító javításoknál csak a különbözetet lehet elszámolni.A társadalombiztosítás keretében olyan szolgáltatónál vehető igénybe egészségügyi szolgáltatás, amely az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkezik és az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (továbbiakban: OEP) kötött finanszírozási szerződés (továbbiakban: szerződés) alapján az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott ellátást nyújt. Az igénybe vett ellátás díját (részleges térítési díj esetén az azon felüli díjat) nem az ellátott beteg fizeti meg, hanem azt a társadalombiztosítási jogviszony keretében az egészségbiztosító utólag folyósítja (elszámolja) a szolgáltató részére, az általa benyújtott finanszírozási teljesítmény-jelentés alapján.

A finanszírozási teljesítmény-jelentés elszámolása az egészségügyi szolgáltató és az OEP között létrejött szerződés alapján, az egészségügyi szolgáltató által az egészségbiztosítóhoz elektronikus úton eljuttatott teljesítmény-jelentések feldolgozása után, a finanszírozásra és utalványozásra vonatkozó jogszabályi rendelkezéseknek megfelelően történik.

Finanszírozott teljesítményként a finanszírozási szerződésben meghatározott és ténylegesen teljesített, a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vett olyan egészségügyi szolgáltatás számolható el, amelynek megtérítésére más nem köteles, vagy nem kötelezhető.

A teljesítmény-jelentéseket fogadó és feldolgozó rendszer célja nemcsak az elvégzett egészségügyi ellátások finanszírozásának támogatása, hanem azon túlmenően a beteg-életút lekérdezésének elősegítése, továbbá lehetővé teszi a rendszerszintű kockázatelemzést is.

 

Tartalom: 

Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásának alapelemei

A finanszírozási teljesítmény-jelentés

 Az egyes egészségügyi ellátások elszámolására vonatkozó főbb szabályok

Nyomtatványok

Jogszabályok 


AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK FINANSZÍROZÁSÁNAK ALAPELEMEI

A finanszírozás az egészségügyi szolgáltató és az OEP között létrejött szerződés, és az ennek keretében az egészségügyi szolgáltató által végzett ellátásokat tartalmazó, az egészségbiztosítóhoz benyújtott adatszolgáltatás (teljesítmény-jelentés) alapján, a vonatkozó jogszabályi rendelkezések keretei közt történik.

Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet, mint az ellátások finanszírozásának alapvető jogszabályai alapján megállapított önálló – az összetartozó ellátási esetek komplex egységeként meghatározott – finanszírozási tétel számít egy finanszírozási esetnek.

Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása

  • a ráfordítások alapján meghatározott normán,
  • az ellátandó feladatokon,
  • az ellátott esetek számbavételén,
  • fejkvótán,
  • a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányain,
  • egyes szolgáltatások tekintetében teljesítményegységének mennyiségén,
  • az előző pontokban foglaltak kombinációján

alapuló rendszerben történik.

Az egészségügyi szolgáltatók teljesítmény-jelentésben szereplő eseteinek finanszírozása az adott ellátási formára vonatkozó fix díj és, -vagy teljesítménydíj alapján kerül megállapításra a mindenkori – az adott szakellátási formára irányadó – alapdíjak figyelembe vételével. Az alapdíj lehet kihirdetett díj (szakfeladatonként eltérő értékkel), vagy az adott hónapban a szakfeladatra rendelkezésre álló havi előirányzat és a jelentett teljesítmény hányadosa szerinti díj.

A fixdíj előre, jogszabályban meghatározott összegű, az adott ellátás teljesítményétől független díjazás; amelyet az utalás hónapjának megfelelő hónapra kell megállapítani.

A teljesítménydíj az alapdíj és az adott havi elszámolható teljesítmény szorzata, amely az OEP-re leadott teljesítmény-jelentéseken alapul, és a leadást követő hónap első banki napján kell átutalni.

A jogviszony ellenőrzésre köteles egészségügyi szolgáltató ellátási esetenként ellenőrzési díjra jogosult az ellenőrzési kötelezettsége teljesítése esetén. A jogviszony ellenőrzés díját az OEP havonta, a szolgáltató részére járó díjnak megfelelően utalványozza.

 Az egészségügyi ellátások finanszírozásának lépései:

  • a jelentés fogadása,
  • hibaellenőrzés,
  • elszámolás,
  • utalványozás (kifizetés).

 

A FINANSZÍROZÁSI TELJESÍTMÉNY-JELENTÉS

Az egészségügyi szolgáltató elszámoláshoz kapcsolódó adatszolgáltatási feladatai

 A finanszírozott egészségügyi szolgáltatók által társadalombiztosítási jogviszony alapján nyújtott, a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról, a háziorvosi ellátásról, a fogászati ellátásról, a járóbeteg-szakellátásról, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásról, valamint az egyéb egészségügyi ellátásokról - szülészeti ellátás, az orvosi rehabilitáció, betegszállítás, mentés - a szolgáltatók az elszámoláshoz előírt nyilvántartást kötelesek vezetni. A személyes adatokat nem tartalmazó, hivatkozott nyilvántartásokat a szolgáltatónak legalább 5 évig meg kell őrizni.

 A szolgáltatóknak a finanszírozás alapjául szolgáló esetekről elektronikus úton, rejtjelezéssel védett adatátviteli vonalon finanszírozási jelentést kell az OEP részére benyújtaniuk. A finanszírozási jelentésben az egészségügyi szolgáltató, a közfinanzírozott szervezeti egységén elvégzett valamennyi gyógyító-megelőző ellátásról adatot szolgáltat, azzal, hogy a szolgáltató felel az általa közölt adatok valódiságáért.

A szolgáltató a jelentés adatait előre meghatározott formátumban, ún. rekordképben szolgáltatja  az OEP részére. A rekordkép az egészségügyi szolgáltatás teljesítéséről szóló jelentés formailag és tartalmilag meghatározott egysége, amelyet az OEP a honlapján is közzétesz.

A teljesítmény-jelentéseket a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig kell megküldeni.


A teljesítmény-jelentés alapvető eleme az ellátást igénybe vevő társadalombiztosítási azonosító jelének (a továbbiakban: TAJ) feltüntetése. Az egészségügyi ellátások nyújtása során azonban előfordulhat, hogy az ellátást olyan személy vette igénybe, akinek nincs, vagy nem tudta igazolni TAJ-át.


Jelentés TAJ hiányában

  • Újszülött ellátása esetében

Újszülött ellátásának jelentése TAJ hiányában a születést követő második hónap utolsó napjáig az OEP által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik. 

  • Ismeretlen beteg ellátása esetében

Ismeretlen, TAJ-jal és személyazonosítására szolgáló adatokkal nem rendelkező beteg ellátásának jelentése az OEP által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik, illetve a beteg adatlapjának megküldésével. 

Felhívjuk a figyelmet, hogy ebben az esetben a kifizetés az OEP ellenőrzéséhez kötött, azzal, hogy ha az ellenőrzést az adatlap megküldésétől számított 60 napon belül nem végzi el, a szolgáltató részére ki kell fizetnie a nyújtott szolgáltatásért járó díjazást. 

  • Ismeretlen elhunyt esetében

Ismeretlen, TAJ-jal nem rendelkező elhunyt személy boncolásának jelentése az OEP által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik. 

Ismeretlen, TAJ-jal és a személy azonosítására szolgáló adatokkal nem rendelkező esetén az adatlapját is meg kell küldeni, és felhívjuk a figyelmet, hogy a jelentés kifizetése az OEP ellenőrzéséhez kötött, azzal, hogy ha az ellenőrzést az adatlap megküldésétől számított 60 napon belül nem végzi el, a szolgáltató részére ki kell fizetnie a nyújtott szolgáltatásért járó díjazást. 

  • Magyarországon tartózkodó személy sürgősségi ellátása esetében

Az egészségügyi ellátásra való jogosultságát igazolni nem tudó személy sürgősségi ellátása esetén a szolgáltató köteles megvizsgálni, hogy a nyújtott ellátások költsége behajtható-e más forrásból. Ha az ellátott a térítési díját nem fizeti meg, a szolgáltató a beteg adatlapjának megküldésével, illetve a fizetési felszólítás eredménytelenségének egyidejű igazolásával – a teljesítést követő hatodik hónap 5. munkanapjáig – jelentheti az OEP részére. 

A kifizetés az OEP ellenőrzéséhez kötött azzal, hogy, ha az ellenőrzést az adatlap megküldésétől számított 60 napon belül nem végzi el, a szolgáltató részére ki kell fizetnie a nyújtott szolgáltatásért járó díjazást. 

  • Ha az ellátott nem mutatja be 15 napon belül a TAJ-t igazoló okmányt

Abban az esetben, ha az ellátott személy vagy hozzátartozója a TAJ-t igazoló okmányt az ellátást követő 15 napon belül nem mutatja be, az ellátást végző szolgáltatónak az OEP-nél kell kezdeményezni az ellátott személy azonosítására szolgáló, rendelkezésére álló adatok– (név, születési hely, idő, anyja neve, lakcíme) – megküldésével a TAJ rendelkezésre bocsátását. Az ellátást ezt követően az OEP által megadott TAJ-on lehet jelenteni. 

  • Ha az ellátott személy ellátásra való jogosultságát visszamenőleg állapítják meg

Akinek az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát – az ellátás igénybevételét követően – az igénybevétel időpontjára visszamenőleg megállapítják, az a jogosultsága jogerős megállapítástól számított 30 napon belül kérheti az egészségügyi szolgáltatótól, hogy a megfizetett térítési díjat fizesse vissza részére. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a térítési díjat visszafizette, és ezt igazolja, az általa nyújtott szolgáltatás pótlólagos elszámolása iránti igényét legfeljebb a beteg egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát tisztázó hatósági eljárás jogerős befejezésétől számított második hónap 5. munkanapjáig küldheti meg az OEP-nek. 

 

Jelentés külföldi beteg ellátása esetén


Külföldi beteg sürgősségi ellátása esetén

A Magyarországon tartózkodó külföldi beteg sürgősségi ellátása esetén a szolgáltató az alábbiak szerint köteles vizsgálni, hogy a mentés és sürgős szükség szerint nyújtott ellátások költségei behajthatóak-e más – az Egészségbiztosítási Alaptól eltérő – forrásból. 

  • Nem a magyar egészségbiztosítás ellátására jogosult külföldi beteg esetében

A közösségi szabály vagy nemzetközi szerződés alapján jogosult személy esetében szolgáltató jelzése alapján az OEP kezdeményezi a jogosultság-igazolás kiadását az illetékes külföldi biztosítótól.

A szolgáltató a magyar egészségbiztosítási jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatásra nem jogosult személyek részére nyújtott ellátást akkor jogosult elszámolni az Egészségbiztosítási Alapból, ha az ellátott személy az ellátásra államközi szerződés, nemzetközi szerződés vagy kötelezően alkalmazandó európai uniós szabály alapján jogosult, és az adott ellátásra való jogosultságát az alkalmazandó államközi szerződés, nemzetközi szerződés vagy közösségi szabály előírásainak megfelelően igazolta.

A jogosultság megfelelő igazolása alapján a szolgáltatónak rögzíteni kell az ellátott személy nevét, születési dátumát, állampolgárságát és az ellátás igénybevételére jogosító igazoláson feltüntetett adatokat. Az ún. „E” térítési kategória alapján nyújtott ellátások elszámolását az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 21. számú melléklete szerinti nyomtatvány kitöltésével lehet jelenteni. A magyar egészségbiztosítás ellátására nem jogosult külföldi ellátásának elszámolását a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig kell megküldi az OEP részére.

  • Egészségbiztosítás ellátására nem jogosult külföldi beteg esetében

Amennyiben a külföldi biztosító a beteg ellátásra való jogosultságának igazolását megtagadja, illetve, ha közösségi szabály, nemzetközi szerződés hatálya alá nem tartozó személy az igénybe vett ellátás térítési díját nem fizette meg, a szolgáltató fizetési felszólítással érvényesíti követelését, azzal, hogy az eset finanszírozása az egészségügyi ellátásra való jogosultságát igazolni nem tudó személy sürgősségi ellátása esetén alkalmazandó szabályok szerint történik.

 

Külföldi donor esetében

Élődonoros szervátültetés esetén, amennyiben a recipiens magyar biztosítási jogviszonnyal rendelkezik, és az átültetésre kerülő szerv külföldi donorból származik, a külföldi donor magyarországi ellátását a donor adatlapjának és a betegdokumentáció másolati példányának a megküldésével egyidejűleg lehet „K” térítési kategóriában jelenteni, azzal hogy az ellátást minden esetben ellenőrzi az OEP. 

 

Menekült, menedékes és oltalmazott státusz kérelmezését megelőzően nyújtott sürgősségi ellátás esetében

Az egészségügyi szolgáltatók a menekültek ellátása során is kötelesek vizsgálni az ellátások költségének behajthatósági lehetőségét. Amennyiben az előző pontban foglaltak szerint (közösségi szabály, nemzetközi szerződés alapján) az ellátott személy nem jogosult a térítésmentes egészségügyi ellátásra, az egészségügyi szolgáltató az ellátásért térítési díjat számíthat fel. Tekintettel arra, hogy a Magyarország területén tartózkodók részére az igénybevétel alapjául szolgáló jogviszony előzetes igazolása nélkül biztosítani kell a járványintézkedéseken túl a mentést és a sürgős szükség szerinti ellátást is, abban az esetben, ha az ellátott az igénybe vett ellátás térítési díját nem fizette meg, az ellátás díját a központi költségvetés biztosítja az Egészségbiztosítási Alapon keresztül. 

Abban az esetben, ha az ellátást olyan külföldi állampolgárnak nyújtják (menekült), aki Magyarország területére belépve azonnali egészségügyi ellátást igényel, és nem volt még lehetősége a menekültügyi hatósághoz kérelmet benyújtani, így igazolvánnyal, jövedelemmel és lakcímmel sem rendelkezik, ezért az egészségügyi szolgáltató nem tudja az ellátás fedezetét behajtani, az OEP nem vizsgálja, hogy a szolgáltató fizetési felszólítással érvényesítette-e a követelését. Ebben az esetben a betegek ellátását ’S’ Magyarország területén tartózkodó beteg 4. § (10) és (11) bekezdése szerinti, más forrásból meg nem térülő sürgősségi ellátása térítési kategórián, „9” „ személyazonosító a menekült, menedékes és oltalmazott státusz kérelmezését megelőzően nyújtott ellátás során” személyazonosító megjelöléssel, - az útlevélszám, vagy amennyiben a beteg nem rendelkezik útlevéllel, a rendőrségi ügyirat száma vagy egyéb nyilvántartási számú személyazonosító jellel - kell jelenteni. 


Hibaellenőrzés

Az OEP a befogadott jelentésről az adott ellátási forma szerinti kísérőjegyzéknek megfelelő adattartamú visszaigazolást küld – rejtjelzett adatátviteli vonalon – a szolgáltató részére. A jelentés fogadását követő hibaellenőrzés során az OEP ellenőrzi a szolgáltatók által beküldött adatokat.

Javító jelentés

A szolgáltató a finanszírozó által formailag és tartalmilag hibátlannak talált teljesítményjelentésére vonatkozó javított elszámolási igényét - javító jelentésként - legfeljebb a teljesítés hónapját követő második hónap 5. munkanapjáig küldheti meg.

Pótjelentés

A szolgáltató a pótlólagos elszámolás iránti igényét - pótjelentésként - legfeljebb a teljesítés hónapját követő negyedik hónap 5. munkanapjáig küldheti meg.

Korrekciós jelentés

A finanszírozó által megküldött hibalista szerint tartalmilag vagy formailag hibásnak vagy hiányosnak talált teljesítményjelentésre vonatkozóan a szolgáltató a korrekciós jelentést a teljesítés hónapját követő negyedik hónap 5. munkanapjáig küldheti meg.

A korrekciós jelentés alapjául szolgáló hibalista akkor küldhető, ha

  • a szolgáltató, a szolgáltatást igénybe vevő adatai vagy az ellátás azonosítását, leírását szolgáló adatok nem felelnek meg a jogszabályokban vagy a kitöltési útmutatóban foglalt előírásoknak, illetve a jelentett adatok a kötelezően jelentendő adatok nem teljes körét tartalmazzák,
  • ún. átfedés esetén, ha a fekvőbeteg-szakellátást igénybe vevő adatai azonos ellátási napon egyéb ellátási formában is jelentésre (átfedés) kerülnek, kivéve:

o krónikus fekvőbeteg-szakellátás esetén a CT, MRI diagnosztikai vizsgálatok,

o újszülöttek járóbeteg-szakellátásban jelenthető szűrővizsgálata,

o dialízis ellátások,

o a 9/1993. (IV. 4.) NM rendelet 8. számú melléklete szerinti, nagy értékű, országosan nem elterjedt ellátások

Átfedés hiba korrekciója a teljesítés hónapját követő ötödik hónap 5. munkanapjáig is megküldhető. Ha az átfedés korrekciójára az első elszámoló által, az átfedésekről készített és az érintett szolgáltatóknak kiküldött lista alapján az előírt határidőig nem kerül sor, az átfedéssel érintett elszámolási tételek – főszabály szerint – nem kerülnek elszámolásra.

A finanszírozó által megküldött hibalistán szereplő esetek csak a hibajavítást, illetve a hiány pótlását követően kerülhetnek elszámolásra az ellátás elszámolásakor érvényben lévő díj szerint. Az elszámolás a hibákat kijavító tételek megküldése után, az általános szabályok szerint történik azzal, hogy a már korábban elszámolt tételt módosító javításoknál csak a különbözetet lehet elszámolni.

Ha a szolgáltató a teljesítményét nem számolta el határidőre, előleg folyósítása kérhető az OEP-től. A késedelmes elszámolásra tekintettel előleg évente legfeljebb két alkalommal – annak utólagos elszámolása mellett - folyósítható, összege legfeljebb a tárgyévet megelőző évi teljesítménydíj egyhavi átlagának egyharmada lehet.


AZ EGYES EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK ELSZÁMOLÁSÁRA VONATKOZÓ FŐBB SZABÁLYOK


Háziorvosi és háziorvosi ügyeleti ellátást nyújtó szolgáltatók

Háziorvosi ellátást nyújtó szolgáltató jelentési kötelezettsége
A háziorvosi szolgáltató a hozzá bejelentett biztosítottak változását, valamint a betegforgalmi tevékenység tételes jelentése szerinti adatokat havonta, a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig jelenti az OEP-nek.

Az OEP a jelentés alapján nyilvántartást vezet az egyes háziorvosi szolgálatokhoz bejelentkezett biztosítottakról. Ha egy biztosított egyidejűleg több szolgáltató nyilvántartásában szerepel, az OEP a legutóbbi bejelentkezést veszi figyelembe, és egyidejűleg törli a másik szolgáltató nyilvántartásából, továbbá törli az elhunyt személy adatait is, és a korrigált létszámmal számol. Az utalványozással egyidejűleg az OEP tájékoztatja az érintett háziorvosi szolgáltatót a finanszírozás megszüntetéséről és annak okáról.

A háziorvosi ellátás finanszírozásának főbb elemei és teljesítése:

  • fix összegű díj (a körzet ellátandó lakosságszáma, a rendelők száma, illetve a település hátrányos helyzetének figyelembevételével kerül meghatározásra),
  • területi kiegészítő díj (a háziorvosi szolgálat által ellátott település típusa alapján fizetendő díjazás, a háziorvosi körzet területén élő lakosság elhelyezkedésének adottságait figyelembe véve, a betegek orvos általi felkeresése költségei fedezetére szolgáló kiegészítő díjazás),
  • teljesítményarányos díj (a háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett biztosítottak számának (életkorának), a háziorvosi szolgálatot ellátó orvos szakképzettségi szorzójának, valamint a degressziós tényező figyelembe vételével kerül kiszámításra,
  • ambuláns díjazás (a szolgálathoz be nem jelentkezett biztosítottak sürgős esetben történő ellátásáért fizetendő díjazás),
  • szakdolgozói kiegészítő díjazás (a legalább heti 20 órában foglalkoztatott szakdolgozó esetén, azzal, hogy a szakdolgozói kiegészítő díjat a szakdolgozót közvetlenül megillető bérének, jövedelmének kiegészítésére köteles fordítani a háziorvosi szolgáltató),
  • eszköz- és ingatlan-támogatási díj (területi ellátási kötelezettségű háziorvosi szolgálatot működtetők részére rezsitámogatás),
  • indikátor-rendszerben elért eredmények után járó díjazás
  • jogviszony ellenőrzési díj.

A háziorvosi ellátás díját növelheti például, ha a háziorvosi rendelő önálló épületben működik, a háziorvosi szolgálat orvosa legalább két rendelőben folytatja tevékenységét, leghátrányosabb helyzetű kistérséghez tartozó települések ellátása stb.

A területi ellátási kötelezettség nélküli háziorvosi szolgáltató részére járó havi kiegészítő díj utalása az adott havi teljesítménydíjak utalásával egy időben történik.

Új és a 6 hónapon túl betöltetlen, majd betöltésre került háziorvosi körzet esetén a díjazást az OEP a körzet kialakítását követő egy éven át kiegészíti az adott típusú háziorvosi körzetek előző évi teljesítménye szerinti átlagos havi díjazásának mértékéig, amely a körzet indulásának, illetve betöltésének első hónapjától kifizetésre kerül.

A teljesítménydíj alapjául szolgáló pontszámot az OEP havonta állapítja meg, a díjfizetés havi gyakorisággal történik, és a tárgyhónapot követő hónapban kerül utalványozásra.

A háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálatok tevékenységét országosan egységes indikátorrendszer vizsgálja. Az indikátorrendszer elsősorban a háziorvosi szolgálatok szakmai munkáját hivatott mérni, célzottan vizsgálja a háziorvosok "kapuőri" szerepét, az általuk végzett szakmai munkát és az egyéb ellátási szintekkel való kapcsolatot. Finanszírozása havonta megállapított külön keretből történik.

Ha a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálat ügyeleti ellátáson kívül olyan térítésmentes ellátásra jogosult személyt lát el, aki az adott szolgálathoz nem jelentkezett be,vagy nemzetközi egyezmény, vagy európai uniós rendeletek alapján jogosult az ellátásra, a szolgáltató az eseti ellátás szerint részesül díjazásban. Az eseti ellátást a tárgyhót követő hónap 5. munkanapjáig az ambuláns napló adatai alapján kell jelenteni a finanszírozónak, és az eseti ellátás díját a tárgyhónapot követő hónapban utalványozzák.

A háziorvosi ügyeleti szolgáltatás finanszírozására kötött szerződés alapján az egészségügyi szolgáltató az ellátási területéhez tartozó háziorvosi szolgálatok háziorvosi ellátásra szóló szerződés szerinti összlakosságszáma, illetve az ügyelet megszervezés módjának figyelembe vételével megállapított ügyeleti ellátás díjazására jogosult. Az ügyeleti ellátás havonta utalt díját kizárólag az ügyeleti szolgáltatás kiadásaira lehet felhasználni.

A praxisközösséghez tartozó körzetek számára folyósított összeget együttesen kell kezelni azzal, hogy

  • a finanszírozás során a degressziót az együttes létszámra kell számolni,
  • a praxisközösség valamely orvosához bejelentkezett biztosított tekintetében eseti ellátási díj nem számolható el, amennyiben a választott háziorvost a praxisközösséghez tartozó más háziorvos helyettesíti.

A helyettesítésért járó díjazás folyósítása szempontjából nem tekinthető helyettesítésnek, ha a szolgáltató – helyettesítés céljára – a teljes munkaidőben másik orvost foglalkoztat.

 

Fogorvosi ellátás

A fogorvosi ellátás finanszírozásának elemei és teljesítése:

  • fixdíj,
  • kiegészítő díj,
  • teljesítménydíj,
  • jogviszony-ellenőrzési díj
  • sürgősségi rendelkezésre állási díj.

A fogászati alapellátásban a fogorvosi szolgálat a területi kötelezettség szerint a szolgálathoz tartozó - és a finanszírozási szerződésben megállapított - lakosok számától függően a korcsoportonkénti szorzóval korrigált pontszám alapján, a fogászati szakellátásban a szakrendelések jogszabályban rögzített, szakrendelés típusától függően meghatározott pontszám alapján havi alapdíjas finanszírozásban részesül, melynek utalványozása havonta történik.A fogászati alapellátást és szakellátást nyújtó szolgáltató a nyújtott ellátások teljesítménypontszáma alapján teljesítményarányos díjazásra jogosult. 

A teljesítményt a napi betegforgalmi nyilvántartás kitöltésével kell rögzíteni azzal, hogy a fogászati alapellátás és ügyelet igénybevételéhez a beküldő kódszámának feltüntetése nem szükséges. Teljesítményként az adott rendelésen nyújtott, önálló elszámolási tételként meghatározott ellátásokhoz tartozó pontértéket ún. minimumidők figyelembevételével lehet elszámolni, amennyiben az megfelel a fogászati ellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló miniszteri rendeletben foglaltaknak. A korábban úgynevezett "fogászati szabálykönyvet" a fogászati ellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló 71/2011. (XII. 23.) NEFMI rendelet tartalmazza. 

A fogászati alapellátást ún. kedvezményezett településeken nyújtó szolgálat kiegészítő díjazásra jogosult.

Az egy éven túl helyettesítéssel ellátott alapellátást nyújtó területi ellátási kötelezettségű fogorvosi szolgálatok esetén a szolgáltató az alapdíj 60 százalékára jogosult. A helyettesítésért járó díjazás folyósítása szempontjából nem tekinthető helyettesítésnek, ha a szolgáltató – helyettesítés céljára – a teljes rendelési időben legfeljebb két fogorvost foglalkoztat. 

Az iskolai, ifjúság-egészségügyi szolgálat által a nevelési, oktatási intézményben fogorvosi ellátással ellátandók létszámát – a nevelési, oktatási intézménnyel kötött megállapodás alapján – minden év október hó 31. napjáig, a tárgyév szeptember 30-ai állapotnak megfelelően kell bejelenteni az OEP-nek (iskolai körzethatár-módosítás esetén egyidejűleg a szerződésmódosítást is kezdeményezni kell). 

A fogászati szolgáltató által teljesített ellátásról legkésőbb a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig kell a jelentést megküldeni, az OEP a kiszámított díjat a jelentés megküldésének hónapjában utalványozza. 

 A fogászati ellátások elszámolásának feltételeiről az OEP honlap szakmai részében közzétett összefoglaló táblázat érhető el.


Egyéb alapellátási feladatok

 

Iskolaorvosi ellátás

Részmunkaidős orvos esetén 

Az OEP a részmunkaidős orvossal működtetett iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat részére az orvosi feladatok ellátására – a nevelési-oktatási intézményben elhelyezettek, illetve tanulók létszáma alapján megállapított összegű – normatív jellegű díjat utalványoz havonta, a tárgyhónapot megelőző hónapban.

 

Teljes munkaidős orvos esetén
Az iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa által teljes munkaidőben ellátott iskola-egészségügyi feladatok díjazása az iskolaorvosi feladatokra rendelkezésre álló – a részmunkaidős iskolaorvosi szolgálatok finanszírozására kifizetendő díjjal csökkentett – havi keret figyelembe vételével, az országosan összesen ellátandók száma alapján megállapított fejkvótával történik. A szolgáltató részére a tanulók létszáma és a fejkvóta szorzatának megfelelő díjat az OEP havonta, a tárgyhónapot megelőző hónapban utalványozza.
Teljes munkaidős iskolaorvosi szolgálatoknál az egy évet meghaladó tartós helyettesítés esetén 40%-kal csökkentett finanszírozást utalványoz az OEP, azzal, hogy a helyettesítésért járó díjazás folyósítása szempontjából nem tekinthető helyettesítésnek, ha a szolgálat ellátására a szolgáltató teljes munkaidőben legfeljebb két orvost foglalkoztat.

 Az egészségügyi szolgáltató a iskolaorvosi ellátást nyújtó szolgálat által ellátandók létszámát – a nevelési, oktatási intézménnyel kötött megállapodás alapján – minden év szeptember 30-i állapotnak megfelelően október 31-éig írásban bejelenti az OEP-nek (változás esetén a szerződésmódosítás kezdeményezésével egyidejűleg).

 

Védőnői ellátás

A területi védőnői ellátást biztosító szolgáltató az ellátandó terület sajátosságainak megfelelően havonta fix összegű díjazásra jogosult, melyet kiegészíthet a hátrányos település ellátásáért járó fix díj, illetve a több település ellátása esetén járó kiegészítő pótlék. 

A fix összegű díj a védőnőt közvetlenül megillető területi pótlékot, az egészségfejlesztési és népegészségügyi feladatokért járó díjazást is tartalmazza. 

A szolgálat csak akkor jogosult a fix díj teljes mértékére, ha a feladatot teljes munkaidőben látják el. 

Magasabb összegű fix díjra (csatolt község, külterületi lakott hely) akkor jogosult a szolgálat, ha az ellátandók min. 15%-a a magasabb összegre jogosító településen lakik.

A területi védőnői szolgálat részére a fix összegű díjazáson túl a gondozotti létszámhoz igazodó, fejkvóta jellegű díjazás is jár. 

 Az iskola- és ifjúság-egészségügyi feladatokat ellátó védőnővel működő iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat a finanszírozási szerződés szerinti tanulók évente korrigált létszámának figyelembevételével számított pontérték alapján részesül díjazásban, amelyet – a védőnői ellátásra rendelkezésre álló előirányzat és az ellátandók figyelembe vételével – havonta kell kiszámítani. 

Egy éven túli tartós helyettesítés esetén a területi védőnői szolgálatot 40%-kal csökkentett fix díj, míg az iskolavédőnői szolgálatokat 40%-kal csökkentett finanszírozási díj illeti meg, ha a helyettesítést nem teljes munkaidőben végzik. A helyettesítésért járó díjazás folyósítása szempontjából nem tekinthető helyettesítésnek, ha a szolgálat ellátására a szolgáltató teljes munkaidőben legfeljebb két védőnőt foglalkoztat. 

A havi finanszírozás összegét a tárgyhónapot megelőző hónapban, a szolgáltató részére utalványozza az OEP. 

A méhnyakszűréssel kiegészített ellátásra szóló finanszírozási szerződéssel rendelkező területi védőnői szolgáltatók az ellátott esetekről havonta, a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig  jelentést küldenek az OEP-nek. A védőnői szolgáltató az egy esetre járó díjból a jogszabályban meghatározott összeget köteles a szűrést végző védőnő díjazására fordítani. Az eseti díjazás kifizetésére a tárgyhónapot követő második hónapban kerül sor.

A védőnői szolgálat által ellátandók létszámát – az alábbi felsorolás szerinti igazolásokkal –minden év szeptember 30-ai állapotnak megfelelően október hó 31. napjáig kell bejelenteni az OEP-nek, (új szolgálat, vagy körzethatár-módosítás esetén egyidejűleg szerződésmódosítást is kezdeményezni kell): 

  • az oktatási intézményben ellátandó tanulói létszámot az oktatási intézménnyel kötött megállapodás alapján;
  • a körzet 0-7 éves korú lakosságának számát és az oktatási intézménybe nem járó, otthon gondozott tanköteles korúak számát a területileg illetékes jegyző ellenjegyzése alapján;
  • a várandós anyák számát a fővárosi és megyei kormányhivatal népegészségügyi feladatkörében eljáró járási (fővárosi kerületi) hivatalának igazolása alapján.

 

Speciális gyermek-egészségügyi ellátás

A speciális gyermek-egészségügyi ellátás az egészségügyi szolgáltató által, gyermekvédelmi szakellátást nyújtó, valamint sajátos nevelési igényű gyermekeket oktató-nevelő bentlakásos intézményekben (gyermekotthonokban) biztosított egészségügyi alapellátás az ott elhelyezett gyermekek részére.

A speciális gyermek-egészségügyi ellátás finanszírozása a gondozotti körhöz igazodó, fix mértékkel történik, az adott havi finanszírozás összegét a szolgáltató részére havonta, a tárgyhónapot megelőző hónapban utalványozza az OEP. 

Az egészségügyi szolgáltató a speciális gyermek-egészségügyi ellátást nyújtó szolgálat által ellátandók létszámát – a sajátos nevelési igényű gyermekeket oktató-nevelő bentlakásos intézményekkel kötött megállapodás alapján – minden év szeptember 30-i állapotnak megfelelően október 31-éig írásban bejelenti az OEP-nek (változás esetén a szerződésmódosítás kezdeményezésével egyidejűleg). 


Anyatejgyűjtő állomás

 Az anyatejgyűjtő állomás finanszírozása a tárgyévi előirányzat-növekedés mértékével emelt összegű fix díjjal történik.

A szolgáltató részére az adott havi finanszírozás összegét havonta, a tárgyhónapot megelőző hónapban utalványozza az OEP.

Az anyatej árához nyújtott ártámogatás elszámolásáról az árhoz nyújtott támogatás elszámolása tárgyú tájékoztatóban olvashat.


Egészségügyi szakellátás

A szolgáltató az egészségügyi szakellátási tevékenysége után akkor jogosult térítésre az Egészségbiztosítási Alapból, ha az általa nyújtott ellátás a kötelező egészségbiztosítás keretében térítésmentes, vagy részleges térítéssel nyújtható, továbbá a meghatározott adattartalommal és formátumban - rekordkép – jelentést küld a finanszírozó felé. 

A szolgáltató csak olyan teljesítményt jelenthet elszámolásra, amelynek teljesítése az érvényes szakmai szabályok szerint történt, és amelyre az ellátást igénybe vevő egészségének megőrzése, helyreállítása érdekében volt szükség. Ha a teljesített szolgáltatás jelentésére finanszírozási eljárásrend van érvényben, a teljesítmény a finanszírozási eljárásrend szerint jelenthető.

 

Nem számolható el teljesítményként: 

  • a biztosított által ártámogatással igénybe vett gyógyászati ellátás, 
  • járóbeteg-szakellátási teljesítményként, 
  • otthoni szakápolási teljesítményként, 
  • ha azt a biztosított fekvőbeteg-intézményben veszi igénybe, a felvételtől az elbocsátás napjáig. 
  • a szüneteltetett kapacitásként nyilvántartott kapacitáson végzett ellátások. 


Járóbeteg-szakellátás

Járóbeteg-szakellátás elszámolásának általános szabályai

A járóbeteg-szakellátás teljesítményét a rendelési helyeken, a gondozást végző részlegeken és a szakambulanciákon a napi betegforgalmi nyilvántartás kitöltésével kell rögzíteni. A teljesítmény-jelentést a napi betegforgalmi nyilvántartás adatai szerint, a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig kell megküldeni az OEP részére. 

A korábban járóbeteg-szakellátási szabálykönyv megnevezésű elszámolási segédletet jelenleg az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet tartalmazza. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által kiadott Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozását (továbbiakban: OENO) alapul véve, egy kibővített, de a besorolási elveket megőrizve kidolgozott lista, amely tartalmazza az eljárás kódját, megnevezését, definícióját és annak elszámolhatósági szabályait (mennyiségi korlátok, egymás mellett nem elszámolható eljárások, csak együtt elszámolható eljárások, stb.) 

[OENO: az egészségügyi eljárások jelölésére használatos és az egészségügyi dokumentációban alkalmazandó, az egészségügyi eljárások azonosítására és csoportosítására használatos kód] 

A járóbeteg-szakellátás elszámolásához benyújtott teljesítmény-jelentésnek tartalmazni kell a fekvőbeteg osztályon kezelés alatt álló, valamint a fekvőbeteg-gyógyintézetből elbocsátott beteg részére nyújtott, járóbeteg-szakellátási teljesítményként nem elszámolható ellátást is. 


Nem számolható el járóbeteg-szakellátási teljesítményként:

  • a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó osztályon kezelés alatt álló, valamint a fekvőbeteg-gyógyintézetből történt elbocsátást követően a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben a HBCs felső határnapjáig, de legalább 10 napig a beteg részére nyújtott, a fekvőbeteg-szakellátás HBCs besorolása szerinti fődiagnózisnak megfelelő főcsoportba tartozó betegségek miatti járóbeteg-szakellátás, kivéve 
    • az Igazságügyi Szakértői és Kutatóintézetek által végzett, jogszabályban meghatározott orvos-szakértői vizsgálatokat, 
    • a sürgősségi betegellátási egységben nyújtott és 6 órán belül befejezett ellátást,
    • a csecsemőkori szűréseket, 
    • a fekvőbeteg-ellátást indokoló betegséggel össze nem függő onkológiai és citológiai szűréseket, amennyiben azok elvégzése nem történt meg,
    • a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó osztályra fogyatékos gyermeke mellé felvett kísérő, a beteg vagy koraszülött gyermekét szoptató anya, továbbá az ellátásban részesülő, az ellátás igénybevételének megkezdésekor a 14. életévet be nem töltött biztosított szülője, törvényes képviselője és közeli hozzátartozója részére végzett járóbeteg-szakellátást;
  • az olyan személy részére nyújtott ellátás, akit az ellátás napján - a rendelő beutalása alapján - a rendelőt működtető egészségügyi intézmény valamely fekvőbetegosztályára felvettek;
  • az olyan személy részére nyújtott ellátás, amelynek költségeit az egészségügyi szolgáltató a beutaló (vizsgálatot kérő) szolgáltatóval közvetlenül elszámolja, vagy amely máshonnan megtérítésre kerül.
  • az aktív fekvőbetegosztályon kezelés alatt álló beteg részére nyújtott CT, MRI vizsgálat, ideértve az aktív fekvőbetegellátással összefüggésben a felvétel és az elbocsátás napján elvégzett vizsgálatot is.

A nyújtott ellátáshoz tartozó önálló elszámolási tételként azt a legmagasabb pontértékű tételt lehet kiválasztani, amely tételhez tartozó szakmai követelményrendszernek az ellátás megfelelt. 

Ha a szakrendelés egy személy részére több egymással össze nem függő ellátást nyújt, akkor az ellátásokat külön-külön lehet elszámolni. 

A laboratóriumban végzett terheléses vizsgálatok elszámolása - külön beavatkozási kód hiányában - a vizsgálat szakmai szabályok szerinti ismételt jelentésével történik. 

A nemibeteg- és tüdőgondozók, valamint az onkológiai, pszichiátriai, alkohológiai és drogbetegek gondozását végző elkülönített részlegek az elvégzett tevékenység alapján teljesítménydíjazásban részesülnek. 

A gondozóintézetek, valamint a gondozást végző részlegek a finanszírozáshoz a napi betegforgalmi adatokat kötelesek a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig megküldeni az OEP részére. A gondozók teljesítmény alapú finanszírozásáról bővebb tájékoztató az OEP honlapjának szakmai részén található. 

Ha a fekvőbeteg-ellátást nyújtó szolgáltató kérésére vagy jogszabály előírása alapján a beteg részére egészségügyi szolgáltatást más szolgáltató nyújt, ennek költségeit a szolgáltatók egymás között számolják el. Az elszámolás során legfeljebb az adott szolgáltatásnak az OEP által alkalmazott aktuális finanszírozási paraméterei és a trendszámítás szerinti forintértékek vehetők figyelembe. 


Fekvőbeteg-szakellátás

Fekvőbeteg-szakellátásnak minősül a klinikán, kórházban, szakápolási intézményben, valamint fekvőbeteg-ellátást nyújtó országos intézetben végzett minden olyan ellátási esemény, amelynek során a biztosítottat az intézménybe felvették, és legalább 24 órán keresztül (nappali kórházi ellátás esetén legalább 6 órán keresztül) ott tartózkodik. A fekvőbeteg-szakellátási intézet aktív és krónikus ellátást nyújthat. 

A jelentés és finanszírozás szempontjából fekvőbeteg-ellátási esetnek minősül továbbá a fekvőbeteg-intézményben ellátott biztosított részére 

  • a 0 alsó határnapú HBCs szerinti ellátás,
  • a sürgősségi betegellátásra vonatkozó szabályok szerint nyújtott, 6-24 órás ellátás,
  • az intézeten kívüli szülés szakmai szabályairól, feltételeiről és kizáró okairól szóló kormányrendelet szerinti ellátás keretében végzett, az újszülött 0-4 napos korban történő életkorhoz kötött szűrővizsgálata,
  • a 24 órán belül más intézetbe áthelyezett újszülöttek,
  • az osztályra történő felvételt követően 24 órán belül meghalt személyek részére nyújtott ellátás,
  • az ún. egynapos beavatkozás [az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 9. számú melléklete szerinti beavatkozás], valamint
  • a rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátás.

Fekvőbeteg-szakellátás minden osztályos esetéről – a zárójelentéssel azonos adattartalommal – adatlapot kell felvenni. 

Az aktív és a krónikus, a nappali kórházi, a kúraszerű ellátás, a rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátás, illetve az egynapos beavatkozási esetekről, továbbá a kórházban elhunyt beteg boncolásáról a tárgyhót követő hónap 5. munkanapjáig kell jelentést küldeni az OEP részére. 

Az OEP a teljesítést követő hónap 25. napjáig az egészségügyi szolgáltatók részére visszaküldi a saját jelentésük feldolgozásának eredményét. 

A finanszírozás módja szerint aktív ellátásnak minősül az az ellátás, amelynek célja az egészségi állapot mielőbbi helyreállítása. Az aktív ellátás időtartama, illetve befejezése többnyire tervezhető, és az esetek többségében rövid időtartamú. 

A biztosított részére az intézménybe történő felvételétől az elbocsátásáig nyújtott ellátás egy ellátási esetnek számít, függetlenül attól, hogy ez idő alatt az intézmény egy vagy több, szervezetileg önálló osztályán nyújtották az ellátást. Ehhez az ellátási esethez tartozik a felvétel napján az ugyanazon intézetben nyújtott járóbeteg-szakellátás és a határnapon belüli ismételt felvétel is. 

Az aktív fekvőbeteg szakellátási esetek osztályozási rendszere az ún. homogén betegségcsoport (továbbiakban: HBCs), amely az orvos-szakmai és a ráfordítás-igényesség szerinti azonosság vagy hasonlóság szerinti osztályozáson alapul. A korábban ún. "Besoroló Kézikönyvet" vagy "HBCs Szabálykönyet" jelenleg a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegségcsoportok kódolási és besorolási szabályairól szóló 10/2012 (II. 28.) NEFMI rendelet,valamint az Egészségbiztosítási Alapból a 959A-L, valamint 9511-9515 homogén betegségcsoportok szerint finanszírozott daganatellenes terápiákról szóló 11/2012. (II.28.) NEFMI rendelet foglalja magába. 

Egy ellátási eset egy vagy több finanszírozási esetet képezhet az alábbiak szerint: 

  • egy fekvőbeteg-osztályos ellátási eset egy finanszírozási esetnek minősül, amelynek típusát a fekvőbeteg-ellátó osztály aktív vagy krónikus minősítése határozza meg. Önálló finanszírozási esetnek minősül a kórházban meghalt beteg boncolása is. Amennyiben nagy értékű műtéti beavatkozás történt, a nagy értékű eljárás, illetve beavatkozás és az azt megelőző ellátás önálló finanszírozási esetként számolható el az elszámolási szabályok alapján,
  • amennyiben egy beteget több aktív osztályon kezeltek – függetlenül az áthelyezés indokától – egy aktív finanszírozási esetként kell kezelni. Újabb aktív finanszírozási esetnek minősül, ha az ellátási esetek között 30 napot meghaladó krónikus osztályon történő elhelyezésre került sor,
  • az ellátásokat önálló finanszírozási esetekként kell elszámolni, amennyiben a beteget aktív és krónikus osztályon is kezelték,
  • a rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátások esetén az aktív ellátást követően a normatív ápolási idő leteltétől kezdődően számolható el a finanszírozási napi díj,
  • a rövid ellátási (az alsó határnap letelte előtt befejezett) eset után az intézmény nem jogosult a teljes HBCs díjra. Az alsó határnap alatti egy napra eső díj a teljes HBCs díjnak az alsó határnap számával elosztott hányadosa.

Az aktív osztályon a főbeavatkozás és a mozgásszervi rehabilitáció szerinti ráépített HBCs is elszámolható, amennyiben a finanszírozási esetnél az aktív ellátáson túl az aktív osztályon rehabilitációra is sor került. 

Az aktív osztályon kezelt felső határnapot meghaladó idejű esetnél a felső határnapot meghaladó időtartamra a napi díjazást a krónikus ellátás napi alapdíjának 75 százalékában kell megállapítani. Az intenzív osztályon a hosszú ellátási eset napi díja a krónikus ellátás napi alapdíjának a négyszerese. 

A finanszírozás módja szerint krónikus ellátásnak minősül az, amelynek célja az egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve helyreállítása. Az ellátás időtartama, illetve befejezése általában nem tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú. 

A krónikus betegellátás szakmai csoportosítási szempontjait, súlyozási szorzóit és a jelentési kódokat, amennyiben az ellátás nem tartozik meghatározott rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátások közé, a 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 8. számú melléklete tartalmazza. A krónikus ellátások egységnyi teljesítményének számításához betegségcsoportonként kialakított szorzókat a Korm. rendelt állapítja meg. 

A krónikus betegellátásban és a rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátásban a Funkciók Nemzetközi Osztályozása (továbbiakban: FNO) szerinti funkcionális állapotot 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 14. számú melléklete szerinti adatlapon kell jelenteni [FNO: Funkcióképesség, fogyatékosság és egészség Nemzetközi Osztályozása, a funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozására használt kódrendszer]. 

Krónikus fekvőbeteg-szakellátó intézmények számára azok a napok nem kerülnek finanszírozásra, melyeken a beteg finanszírozott járóbeteg-szakellátást másik egészségügyi szolgáltatónál vesz igénybe. 

Krónikus fekvőbeteg-osztályokról naponta csak az osztály ágyszámának megfelelő ápolási nap számolható el a havi teljesítményjelentésben. Az intézmény köteles részjelentést adni azon betegekről, akiknek az ellátása a tárgyhónap végéig nem fejeződött be. A krónikus fekvőbeteg-ellátásban teljes ápolási nap csak a beteg 24 órás kórházi benntartózkodása esetén számolható el. 

Az aktív és a krónikus fekvőbeteg-szakellátás teljesítmény szerinti finanszírozása előre meghatározott országos díjjal történik. Az aktív fekvőbeteg-szakellátásban a HBCs súlyszám forintértéke szerint, míg a krónikus fekvőbeteg-szakellátásban napi díjazással történik a finanszírozás. 


A rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátás a rehabilitációs ellátási program alapján végzett olyan nappali ellátás, amelyet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendeletben meghatározott elszámolhatósági szabályok szerint végeznek. Teljesítményét a „kórházi osztályos ápolási nap” megnevezésű napi betegforgalmi nyilvántartás kitöltésével kell rögzíteni. A rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátásokat az ellátást végző egészségügyi szolgáltató az ellátási rend betartásával számolhatja el. Az egészségügyi intézmény a 9/1993. (IV.2.) NM rendelet 18. számú mellékletében foglalt Nappali Ellátási Programcsoportokhoz rendelt súlyszám alapján részesül díjazásban.

Osztályos háttérrel nyújtott nappali kórházi ellátás lekötött kapacitását napi beteglétszámban kell megadni, ami nem haladhatja meg az osztályos háttér ágyszáma szerint ellátható napi beteglétszám 50 százalékát. Nem számolható el teljesítmény heti pihenőnapra, vasárnapra és munkaszüneti napokra. 

 

Az intézményi várólista:
az adott fekvőbeteg ellátó intézményben a betegellátás sorrendjét meghatározó jegyzék, amely - a központi várólista alapján igénybe vehető ellátások kivételével - az egészségügyi ellátások meghatározott sorrend szerinti elvégzése érdekében, továbbá tartós kapacitáshiány esetén kerül kialakításra


 A várólistához kapcsolódóan adathiánynak minősül, és a hiba fennállásáig nem finanszírozható, ha 

  • az intézményi várólista alapján teljesíthető fekvőbeteg-szakellátással kapcsolatosan az országos várólista nyilvántartásban a jelentett adathoz tartozó várólista nyilvántartási tétel – az egyeztetés időpontjában – hiányzik.
  • a várólista nyilvántartási tétel adathibás, a jelentett adathoz tartozó várólista nyilvántartási tételről az országos várólista nyilvántartási rendszerben az egyeztetési időpontban megállapítható, hogy
    • az elvégzett ellátást nem vezették ki a várakozási sorból,
    • az országos várólista nyilvántartás nem tartalmazza a kötelezően nyilvántartandó adatok teljes körét.
    • az adott ellátáshoz tartozó várólista nyilvántartási tétel bármely adata az egyeztetési időpontban nem felel meg a jogszabályban, valamint a kitöltési útmutatóban foglaltaknak,

Felhívjuk a figyelmet, hogy ha a fentiek szerinti, a várólistával kapcsolatos adathiba folyamatosan, a listára való felkerülését követő hetedik egyeztetési időpontban is fennáll, az érintett tételek nem finanszírozhatók. 

 

Egynapos sebészeti beavatkozás

A 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 9. számú mellékletében felsorolt beavatkozások végezhetők, feltéve, hogy a beteg 24 óránál kevesebb időt tartózkodik a beavatkozást végző egészségügyi intézményben. 

 

A járóbeteg-szakellátás keretében végezhető „J” egynapos sebészeti beavatkozások
Egynapos sebészeti ellátás - fekvőbeteg-ellátási intézményen kívül - járóbeteg-szakellátás keretében olyan szakorvosi rendelőintézeti szakrendelésen, vagy  egyéb szakrendelésen végezhető, amely megfelel a 16/2002. (XII. 12.) ESzCsM rendeletben foglalt feltételeknek, amennyiben azt a 9/1993 (IV. 2.) NM rendelet 9. számú melléklete engedi.
Az elszámolás a járóbeteg-szakellátására megállapított teljesítményvolumen-korlát (a továbbiakban: TVK) terhére történik. Az OEP a szolgáltató által jelentett beavatkozásokat a szerződésben rögzített minőségbiztosítási feltételek teljesítése mellett, a szerződésben elkülönített TVK mértékéig számolja el.
 

Aktív fekvőbeteg-szakellátás keretében jelentett egynapos sebészeti beavatkozások
A fekvőbeteg-szakellátásban használt Adatlapon jelentett egynapos beavatkozás - a HBCs csoportba történő besorolás egyéb feltételeinek (fődiagnózis, életkor, egyéb) figyelembevételével - kizárólag a 9. számú melléklet III. pontjában felsorolt, az adott egynapos beavatkozáshoz hozzárendelt HBCs csoportokban számolható el. Az elszámolás a fekvőbeteg-szakellátásra megállapított TVK terhére történik.

Az aktív fekvőbeteg-szakellátás finanszírozása során egy ún. elvi teljesítménymennyiséget vesznek figyelembe, ennek érdekében az egyes egészségügyi szolgáltatók vonatkozásában az OEP meghatározza azt a maximális teljesítmény mennyiséget, amelyet a szolgáltatók a 2013. november 1. és 2014. október 31. közötti időszakban elszámolt teljesítményükből az egynapos sebészeti és kúraszerűen végezhető ellátások szakmai feltételeiről szóló 16/2002. (XII.12.) ESzCsM rendelet és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV.2.) NM rendelet szerinti teljesítményként számolhattak volna el. Az elvi teljesítménymennyiség 43 százaléka képezi az aktív fekvőbeteg-szakellátás keretében végezhető egynapos sebészeti ellátásra vonatkozó, tárgyévi, 12 havi keretet.

 

"E” feladatkódú egynapos osztályokról jelentett egynapos sebészeti beavatkozások

A fekvőbeteg-szakellátásban használt Adatlapon jelentett egynapos beavatkozás - a HBCs csoportba történő besorolás egyéb feltételeinek (fődiagnózis, életkor, egyéb) figyelembevételével - kizárólag a 9. számú melléklet III. pontjában felsorolt, az adott egynapos beavatkozáshoz hozzárendelt HBCs csoportokban számolható el. A „E” közepű szervezeti egységekről jelenthető beavatkozásokat szakmai kompetencia lista tartalmazza. Az elszámolására elkülönített TVK keretet áll a szolgáltatók rendelkezésére. (http://www.gyogyinfok.hu/magyar/tajekoztato.html) 


 

Egyéb egészségügyi szakellátások

 

CT és MR vizsgálat

A CT, MR vizsgálatok igénybevételére a szakellátást nyújtó szervezeti egység beutalása alapján kerülhet sor. 

A CT, MR vizsgálatokat az OEP a szolgáltatóval járóbeteg-szakellátásra kötött TVK szerződés alapján finanszírozza. A CT vagy MRI berendezés használatához kötött beavatkozásokat kizárólag a CT, MRI készülékkel rendelkező munkahely kódján lehet jelenteni. A jelentést a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig kell megküldeni, az elszámolás a járóbeteg-szakellátásra vonatkozó szabályok szerint történik. 

 

Művese kezelés (Dialízis)

Az OEP a dialízis ellátások országosan egységes alapdíjára jutó forintértéket az éves költségvetési törvényben az e célra rendelkezésre álló keret és az országos teljesítmények alapján havonta állapítja meg, a szerződés szerinti kezelőhelyek száma, valamint a működési idő szerinti mértékig.  A dializáló eljárásokat és a dializáló eljáráson belüli arányokat a 9/1993 (IV.2.) NM rendelet 11. számú melléklete tartalmazza. 

 

Orvosi klinikai és mikrobiológiai laboratóriumi vizsgálat

Az orvosi klinikai és mikrobiológiai laboratóriumi vizsgálatok esetében a szolgáltató a tárgyhavi TVK-t meghaladó teljesítménye után a laboratóriumi ellátás tárgyhavi finanszírozási keretnek még fel nem használt összege, és a TVK-t meghaladó országos teljesítmények hányadosa szerinti forintértékkel számolt díjazásra jogosult. A szolgáltatónak a teljesítménye utáni díjazás összegét az OEP állapítja meg és a jelentés leadásának hónapjában utalványozza. 

 

Mozgó szakorvosi szolgálat

A mozgó szakorvosi szolgálatok a helyben működő háziorvosi és házi gyermekorvosi alapellátás kiegészítéseként gyermekgyógyászati, illetve nőgyógyászati szakellátást nyújtanak a finanszírozási szerződéssel rendelkező települések gyermekkorú és női lakosai részére, az adott településen meghatározott orvosi rendelőben. 

A gyermek-, illetve nőgyógyászati mozgó szakorvosi szolgálat tevékenységéről a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig kell jelentést benyújtani az OEP-re. Az OEP ez alapján a jelentett esetek száma és az egy ellátott esetre jutó tárgyhavi összeg alapján állapítja meg a díjazást. 

 

Betegszállítás

A betegszállítás finanszírozása havonta, a szabályosan kitöltött utalványon megrendelt, betegszállítás céljából megtett hasznos és többletkilométerek alapján történik azzal, hogy a beteg szállításáról eseményenként – az utalvány adataival megegyező –adatlapot kell vezetni. 

Csak olyan betegszállítást lehet elszámolásra jelenteni, amelynek teljesítése megtörtént, és a beteg felvételének helyéről a betegszállító utalványon megjelölt érkezési helyére történő eljuttatásához - a közlekedési szabályok betartásával a lehetséges legrövidebb, a beteg egészségi állapotának figyelembevételével megválasztott útvonalon - feltétlenül szükség volt. Hasznos kilométerenként számolható el egyedi betegszállítás esetén a beteg felvételének helye és a betegszállító utalványon megjelölt érkezési helye közötti legrövidebb útszakasz, kapcsolt szállítás esetén pedig az első beteg felvétele és az utolsó beteg érkezési helye közötti legrövidebb, illetve indokolt esetben az attól eltérő, a szállított betegek szempontjából legelőnyösebb útszakasz. Nem jelenthető teljesítményként az egészségügyi szolgáltató egy telephelyén belüli, valamint a telephelyei közötti betegszállítás, ha a telephelyek közigazgatási határon belül helyezkednek el. A tartalékjárművel teljesített betegszállítás abban az esetben jelenthető, ha a finanszírozási szerződésben kapacitásként lekötött szállító járművet műszaki vagy egyéb ok miatt üzemen kívül kellett helyezni. 

A betegszállítások validitásának ellenőrzésére GPS műholdas navigációs rendszert működtető szolgáltató saját szerveréről is jelentést kell küldeni a finanszírozott gépkocsik azon GPS-adatairól, amelyek alkalmasak a gépkocsi teljesítményének, napi futott kilométereinek ellenőrzésére. 

Az elvégzett betegszállítási teljesítményekről és az azt alátámasztó navigációs adatokról szóló jelentést a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig kell megküldeni az OEP-nek. 

A betegszállítás díját a teljesítést követő hónapban utalványozza az OEP. 

 

A mentési feladatot teljesítő szolgáltatók

A mentési feladatot teljesítő szolgáltatók az elvégzett mentési feladatokról havonta, a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig küldenek jelentést az OEP részére. 

A fix összegű díjazást az OEP havonta, a tárgyhónapot megelőző hónapban utalványozza. 

 

Szervátültetéshez kapcsolódó szállítási feladatok

A szervátültetést végző orvos vagy munkacsoport, a szerv és a vérminta szállításának díjazása fix összegű díjjal történik. A szolgáltató az elvégzett feladatokról meghatározott adattartalommal havonta, a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig küld jelentést az OEP-nek. 

 

Kórboncolás céljából végzett halottszállítás

A boncolás végzéséhez szükséges szakmai minimumfeltételekkel nem rendelkező fekvőbeteg-gyógyintézetben, vagy a nem fekvőbeteg-gyógyintézetben elhunyt személy orvosi rendelvényre történő, kórboncolási céllal végzett halottszállítás költségtérítése átalánydíjjal történik, az elrendelést igazoló utalványnak, továbbá az elhunyt személy és a halottszállítási utalvány adatainak az OEP részére történő megküldését követő hónapban, az egyéb kifizetésekkel egyidejűleg. 

 

Otthoni szakápolás, otthoni hospice

Az OEP az otthoni szakápolásra és otthoni hospice ellátásra elkülönített keretét a megyék között lakosságszám arányában osztja fel. A teljesítmény finanszírozás mértékének meghatározása – az ápolási kategóriánként képzett – vizit- és napi díj alapján történik. Egy biztosított ellátására naponta egy vizit/nap számolható el, az egy napon történt többszöri ellátás esetén is. Az a szakápolási szolgáltató, aki telephelyén kívül olyan településen lát el biztosítottat, ahol más szakápolási szolgáltató nem működik vagy külterületen lakó biztosítottat lát el, területi pótlékra is jogosult.

A szakápolási szolgáltató minden hónapban részjelentést küld azokról az ellátásokról, amelyek a tárgyhónapban még nem fejeződtek be, a finanszírozás alapjául szolgáló jelentést pedig a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig kell megküldeni.

Felhívjuk a figyelmet, hogy otthoni szakápolás és otthoni hospice ellátás tekintetében egy elrendelő lap alapján végzett teljes ellátási időszak hibásnak minősül, ha azonos időszak alatt fekvőbeteg-szakellátás igénybevétele is jelentésre kerül.

Az OEP a megállapított finanszírozási díjat a jelentés leadása hónapjában utalványozza. 

Orvostudományi kutatás

A kizárólag orvostudományi kutatás keretében az adott orvosbiológiai kutatáshoz kapcsolódóan végzett, biztosítottak részére nyújtott ellátás adatait – az utolsó beavatkozás hónapját követő hónap 5. munkanapjáig – az elszámoló-rendszeren keresztül jelenteni kell az OEP részére, de azok finanszírozott tevékenységként nem számolhatók el. 

 

Nyomtatványok

 

Jogszabályok