FőoldalFelső menüSzakmánakGyógyító-megelőző ellátásMéltányossági alapon történő térítések

Tájékoztató a fogászati ellátással kapcsolatos méltányossági kérelmekhez

A fogászati ellátással kapcsolatos költségek (fogorvosi munkadíj, fogtechnikai díj) méltányossági alapon történő átvállalásának alapfeltétele, hogy az ellátást nyújtó fogorvos a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel (továbbiakban: NEAK) érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkezzen az adott ellátásra, valamint a fogtechnikai eszközöket (fogpótlás/fogszabályozó készülék) gyártó fogtechnikus a NEAK-kal érvényes ártámogatási szerződéssel rendelkezzen.

 

A NEAK egyedi méltányosság keretében támogatást nyújthat:

1.    a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárások, a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása (implantátum, 18 év felettiek részére történő fogszabályozás), illetve a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások (fogpótlás, csontpótló anyag) térítési díjához vagy annak egy részéhez;

2.    a társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz (fogpótlás, fogszabályozó készülék) árához;

3.    méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához;

4.    már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez, amennyiben a cserét a beteg testi állapotában (fogászati statusában) bekövetkezett változás indokolja;

5.    a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal.

Méltányosságból már támogatott fogtechnikai eszköz javítási díjához abban az esetben nyújtható méltányosságból támogatás, amennyiben az eszköz rendeltetésszerű használat közben, a kötelező jótállási időn túl (10 000 Ft bruttó ár feletti eszköz esetén 1 év), de a jogszabály szerinti kihordási időn belül hibásodott meg.

 

A kérelem benyújtása:

A méltányossági kérelmet az 1. - 4. pontban rögzített esetekben a NEAK Általános Finanszírozási Főosztályához (1139 Budapest, Váci út 73./a), az 5. pontban rögzített esetben a NEAK - biztosított lakóhelye szerint illetékes - Területi Hivatalához (továbbiakban: TH) kell benyújtani.

Cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes személy esetében törvényes képviselője jogosult a kérelem aláírására, képviseleti jogának közokirattal vagy teljes bizonyító erejű magánokirattal történő igazolásával.

 Méltányossági kérelem benyújtására csak a száj szanálását (a fogágy, meglévő fogak szükség szerinti kezelését) követően, a méltányossági kérelem tárgyát képező ellátás megkezdése előtt kerülhet sor.

 Az elvégzett kezelések költségeiről szóló számlák utólagos, a NEAK által a biztosított részére történő megtérítése a hatályos jogszabályok értelmében nem lehetséges.

 A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított nevét, címét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (továbbiakban: TAJ), továbbá mellékelni kell a tájékoztató mellékleteiben foglalt, a tájékoztatóban rögzítettek szerint kitöltött formanyomtatványokat, vagy azokkal azonos adattartalmú dokumentumokat.

 

 Fogorvosi munkadíj átvállalására irányuló kérelemhez csatolni szükséges:

- az ellátást végző egészségügyi szolgáltató nevét, címét, megye- és 4 jegyű NEAK kódját, munkahely 9 jegyű azonosítóját;

- az ellátást végző orvos nevét, címét, pecsétszámát;

- az ellátást végző egészségügyi szolgáltató/orvos nyilatkozatát a beavatkozás elvégzésének, illetve az orvos szakmai szempontból indokolt ellátásnak a vállalásáról;

- az ellátás (beavatkozás) szakmai indokoltságát alátámasztó egészségügyi dokumentációt (a kezelési tervben is rögzíthető), melynek részét képezi a teljes fogászati status (hiányzó, meglévő fogak jelölésével, meglévő fogak állapotának feltüntetésével);

- a fogászati anyagokra vonatkozó allergiateszt eredményének másolatát;

-      a kezelési tervnek megfelelő, fogorvosi munkadíjra vonatkozó részletes (állcsontonkénti/fogankénti) árajánlatot, valamint implantátum esetén a magyarországi forgalmazó árajánlatát;

- amennyiben valamely alapbetegség, illetve annak kezelése hozzájárult a fogazat állapotához, arról szóló szakorvosi véleményt, dokumentációt;

- az esetleges egészségkárosodás mértékét igazoló dokumentumot;

- az esetleges közgyógyellátásra való jogosultságról szóló igazolást.

 

Fogtechnikai költségek átvállalására irányuló kérelemhez a fentieken túl csatolni szükséges:

-      a fogpótlást/fogszabályozó készüléket gyártó fogtechnikus nevét, címét, megye- és NEAK kódját;

-      a fogtechnikus által adott - az orvosi kezelési tervnek megfelelő - részletes (állcsontonkénti/fogankénti) árajánlatot (felhasználandó anyagok tételes megnevezése, mennyisége, nettó ára, állcsontonként);

-      a forgalmazó által adott fogyasztói árajánlatot, az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt, valamint a forgalomba hozó nyilatkozatát az eszköz hasznos technológiai élettartamáról;

-      a rendelésre jogosult orvos igazolását, ha a biztosított ellátásához az adott kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz-mennyiség nem elegendő (TH-hoz benyújtandó kérelmek esetében);

-      javítási díjhoz benyújtott méltányossági kérelem esetén a biztosított nyilatkozatát, melyben megnevezi azt a korábban méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszközt, amely javítási díjához kéri a támogatást, és megjelöli, hogy a javítandó eszköz tekintetében mikor részesült méltányosságból támogatásban, a javításra vonatkozó árajánlatot (munkaóra és alkatrész, tételenként);

-      alkatrész cseréjéhez benyújtott méltányossági kérelem esetén a szakorvosi javaslatot, amely tartalmazza az állapotváltozás tényét és leírását, melyből megállapítható az alkatrészcsere indokoltsága, a cseréhez használt alkatrész árát és a munkadíjat;

-      eltérő gyakorisággal történő rendelés esetén a rendelésre jogosult orvos által külön jogszabály szerint kiállított vényt (régi típusú vényen a „Teljes ár”, új típusú vényen „Egyedi Tám.” jogcímet kell bejelölni).

 

Ugyanolyan egészségügyi szolgáltatásra vagy fogtechnikai eszköz támogatására vonatkozó ismételt méltányossági kérelem esetén csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett (állapot)változást dokumentáló leleteket szükséges csatolni.

 A NEAK az egyedi méltányossági eljárása során vizsgálja a beteg kórtörténete, betegség súlyossága, a kezelés költsége és költséghatékonysága alapján a kérelemben megjelölt ellátás, gyógyászati segédeszköz orvosszakmai indokoltságát, továbbá a támogatással rendelhető komparátor technológiát, valamint azt, hogy a kérelmezett eszköz gyógyászati segédeszköznek minősül-e.

 A támogatással kapcsolatos döntés ellen fellebbezésnek nincs helye. A határozat felülvizsgálatát - semmisségi okra hivatkozással - a felülvizsgálni kért határozat közlésétől számított 30 napon belül a Fővárosi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróságtól lehet kérni, a keresetlevélnek a NEAK Általános Finanszírozási Főosztályához (1139 Budapest, Váci út 73./a) három példányban történő benyújtásával, vagy annak ajánlott küldeményként való postára adásával. A keresetlevél benyújtásának a döntés végrehajtására nincs halasztó hatálya, a bírósági felülvizsgálat kezdeményezésére jogosult azonban a keresetlevélben a döntés végrehajtásának felfüggesztését kérheti.

 

 Jogszabályi hivatkozások:

- a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény;

- a szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény;

- az Ebtv. végrehajtásáról rendelkező 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet;

- a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet;

- az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet;

- a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető fogászati ellátásról szóló 48/1997. (XII. 17.) NM rendelet;

- a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet;

- a fogászati ellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló 71/2011. (XII. 23.) NEFMI rendelet.