Tájékoztató a soron kívül történő beutalás rendjéről

Tisztelt Egészségügyi Szolgáltató!

2011. július 1-jétől lépett hatályba az a jogszabálymódosítás, mely a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 20. § (4) bekezdését érinti, s amely elősegíti, hogy a keresőképtelen állományban lévő betegek soron kívül vehessék igénybe a szükséges egészségügyi ellátásokat, annak érdekében, hogy mihamarabb újra munkába állhassanak.

„A keresőképtelen biztosítottat – a (3) bekezdés szerinti miniszteri rendeletben meghatározott esetben – a beutaló orvos kezdeményezése alapján az ellátásra kötelezett szolgáltató az (1) bekezdés b) pontja szerinti ellátások tekintetében a (3) bekezdésben foglaltaktól eltérően – a várólista alapján nyújtható ellátások szabályairól szóló kormányrendeletben foglaltak figyelembevételével – köteles soron kívül fogadni, amennyiben a keresőképtelen biztosított az ellátást a keresőképtelenségét okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból veszi igénybe. A keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás nem előzheti meg a (3) bekezdés szerinti szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat.”

A módosítás értelmében tehát a keresőképtelen biztosítottat a beutaló orvos kezdeményezésére a járóbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltató (az Ebtv. 20. § (1) bekezdés b) pontja szerint) köteles a várólistára, illetve a betegfogadási listára történő felkerülés időpontja szerinti ellátásra való jogosultságtól eltérően – lekötött kapacitásának a várólista alapján nyújtható ellátásokról szóló kormányrendeletben meghatározott részének erejéig – soron kívül fogadni abban az esetben, ha a keresőképtelen biztosított az ellátást a keresőképtelenséget okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból veszi igénybe.

Az Ebtv. 20. § (4) bekezdésben foglalt módosításhoz igazodva a várólista-sorrend kialakításának és az eltérés lehetőségének egészségügyi szakmai feltételeiről szóló 45/2006. (XII. 27.) EüM rendelet 2. §-a (4) bekezdése az alábbiakat tartalmazza:

„A biztosított akkor jogosult az Ebtv. 20. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott – és annak részeként kezdeményezett további – ellátásoknak az Ebtv. 20. § (4) bekezdése szerinti keresőképtelenség miatti soron kívüli igénybevételére, ha a jogosultsági ellenőrzés eredménye alapján táppénz, baleseti táppénz igénybevételére jogosult, és ugyanazon betegségéből adódóan folyamatosan legalább 15 napja keresőképtelen, valamint a keresőképtelen állományba vevő orvos vagy a felülvéleményező főorvos a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 3/A. § (10a) bekezdése szerinti beutalót kiállította.”

A módosítás értelmében a keresőképtelenséget megállapító orvos, illetve a felülvéleményező főorvos akkor állíthat ki soron kívüliséget biztosító beutalót, ha

- a beteget még nem látták el a járóbeteg-szakellátás keretében és

- ugyanazon betegségéből adódóan a biztosítottnak folyamatosan legalább 15 napon át fennáll a keresőképtelensége, továbbá

- a jogviszony-ellenőrzés keretében megbizonyosodik az OEP adatbázisában arról is, hogy a beteg táppénzre, baleseti táppénzre jogosultságot szerezhet, azaz biztosított.

A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet 2. §-ban meghatározott, a keresőképesség elbírálására és igazolására jogosult orvosnak, illetve szolgáltatónak (a továbbiakban: keresőképtelenséget megállapító orvos) már lehetősége van arra, hogy az On-line jogviszony és TAJ ellenőrző rendszerben (OJOTE) lekérdezze, hogy a beteg jogosult-e soron kívüliséget biztosító beutalóra.

A jogviszony ellenőrző rendszerből az ellenőrzés eredményeként visszakapott zöld jelzés esetében, a lekérdezésre jogosult keresőképtelenséget megállapító orvos számára további lehetőségként biztosított a soron kívüliségre való jogosultság megállapításához szükséges lekérdezés lehetősége.

Az OEP a jogviszony ellenőrző rendszerhez kapcsolódóan a soron kívüli beutalhatóság vizsgálatához a szükséges fejlesztéseket elvégezte.

A lekérdezés az OJOTE WEB felületén és az egészségügyi alkalmazásba integrálható API-n keresztül érhető el. Az OJOTE rendszer WEB felületén a Jogviszony ellenőrzés funkciót az érvényes jogviszonnyal rendelkező betegek esetében a „Soron kívüli beutalhatóság vizsgálata” lehetőséggel egészítettük ki, amely a jogviszony ellenőrzés „Lekérdezés” funkciója után, annak eredményétől függően jelenik meg és érhető el.

A „Soron kívüli beutalhatóság vizsgálata” funkció csak azoknál a felhasználóknál jelenik meg, akik olyan intézményhez tartoznak, akiknek van olyan orvosa, aki soron kívüli beutalhatóság ellenőrzést végezhet, valamint az OJOTE a TAJ ellenőrzésre „zöld” (jogviszonya érvényes) jelzést ad vissza. A sikeres jogviszony vizsgálata után, amennyiben a TAJ érvényes, az orvos/szolgáltató számára megjelenik egy „Soron kívüli beutalhatóság vizsgálata” gomb.

A lekérdezés gyakorlati megvalósítására az OEP honlapján (http://jogviszony.oep.hu/dok) megtalálható dokumentációk nyújtanak további segítséget.

Budapest, 2011. július 25.

                                                                           Országos Egészségbiztosítási Pénztár