Tájékoztatás az előre nem tervezhető, rendkívüli, illetve egyedi egészségügyi szolgáltatások extrafinanszírozásáról

Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Kormányrendelet (továbbiakban: Korm. rendelet) 45. § (1) bekezdése kimondja, hogy az előre nem tervezhető, rendkívüli, illetve egyedi eset a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (a továbbiakban NEAK) főigazgatójának döntése alapján, bármely az ellátásra szakmailag alkalmas szolgáltatónak – az esetre vonatkozó külön szerződés nélkül – finanszírozható.

 

Fogalom-meghatározások

a) előre nem tervezhető eset: olyan általános finanszírozással nem kezelhető ellátás, amely a beteg helyzetéből adódó, a szokásos gyógykezelésre nem reagáló betegség ellátásra irányul, illetve az ellátás során váratlan szövődmények léptek fel, amelyek kezelésekor kiemelkedően költséges beavatkozás(ok)ra, speciális eszköz, implantátum, vagy gyógyszer felhasználására volt szükség;

b) rendkívüli eset: olyan, még be nem fogadott, vagy befogadási eljárás alatt lévő új diagnosztikus, illetve terápiás beavatkozás, továbbá kizárólag a fekvőbeteg ellátás keretében alkalmazható – kiemelten magas költségigényű – beavatkozás, gyógyszeres kezelés, amelynek igénybevételére a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) alapján a biztosított térítésmentesen jogosult;

c) egyedi eset: olyan meghatározott intézményi körben finanszírozott szolgáltatás, amit rendkívüli körülmények miatt (pl.: a beteg az állapota miatt nem szállítható) olyan egészségügyi intézményben végeznek, amelynek az adott tevékenységre nincs a NEAK-kal finanszírozási szerződése.

 

Az extrafinanszírozási kérelmek elbírálásával kapcsolatos eljárás

1. Az extrafinanszírozási kérelmek elbírálásának előkészítését és koordinálását az Általános Finanszírozási Főosztály végzi.

2. Az extrafinanszírozás alapján engedélyezhető ellátásokra felhasználható éves keretet az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében a természetbeni ellátásokon belül a Gyógyító-megelőző ellátások jogcímcsoport, Összevont szakellátás jogcím Extrafinanszírozás előirányzata határozza meg.

 

A kérelem benyújtása

3. Az egészségügyi szolgáltatónak a kérelmét a NEAK Általános Finanszírozási Főosztályára kell beküldenie az ellátás befejezését követő 60 napon belül, abban az esetben, amennyiben a betegellátás költsége a finanszírozott HBCs díj ötszörösét meghaladja. (43/1999. (III.3.) Kormányrendelet 45. § (2) bekezdés). Az ellátás befejezése a zárójelentésen szereplő távozási idő alapján állapítandó meg, figyelemmel a Korm. rendelet 36. § (3) bekezdésére.

4. A kérelmező a NEAK szakmai honlapján megtalálható mindenkori hatályos extrafinanszírozási adatgyűjtő program segítségével készíti el a ráfordítási adatokat tartalmazó adatállományokat és mellékleteket, amelyeket digitálisan (CD; egyedifinanszirozas@neak.gov.hu), illetve cégszerűen hitelesített papírformátumú adathordozón küld be a Főosztályra:

Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő

Általános Finanszírozási Főosztály

1139 Budapest, Váci út 73/A

főosztályvezető: dr. Farkas Marianna

5. A kérelemhez mellékelni kell:

  • kérelmezett ellátási epizódra vonatkozó – TAJ számmal azonosítható – részletes orvos-szakmai indoklást, adatlapot, zárójelentést,
  • a digitálisan beküldött állománnyal azonos adattartalmú papíralapú, cégszerű aláírással ellátott „Tanúsítvány” és „Ráfordítási tételek”elnevezésű bizonylatokat,
  • a papíralapú Tanúsítványon a Szolgáltató vezetője vagy a képviseletére jogosult tisztségviselő aláírásával igazolja, hogy a kérelemben szereplő valamennyi költségelemet igazoló dokumentáció rendelkezésre áll (Teljességi nyilatkozat).
  • a biztosított TAJ számát, a felhasznált mennyiséget, a felhasználás dátumát és a kezelőorvos pecsétjét, valamint aláírását tartalmazó beszerzésről szóló számlamásolatot, amennyiben az adott ráfordítási tétel az adatgyűjtő program  törzsállományában nem szerepel, vagy egyedi beszerzés történt.