Tájékoztatás a 4 hónapon túli kötszer rendelés társadalombiztosítási támogatással történő egészségbiztosítói ellenjegyzésének eljárási szabályáról

A gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló 14/2007. (III. 14. ) EüM rendelet 2012. évtől újraszabályozta az ISO 02 termékcsoportba tartozó kötszerek rendelhetőségét.

Az egészségbiztosítói ellenjegyzést a beteg kezelő orvosa kezdeményezheti a beteg adatait (név, születési idő, lakcím vagy tartózkodási hely, TAJ), a kötszer rendelését alátámasztó diagnózist, a beteg állapotát és az addig alkalmazott kezelést tartalmazó kórtörténeti összefoglaló benyújtásával a beteg lakóhelye illetve tartózkodási helye szerint illetékes OEP Területi Hivatalánál.

 

Megnevezés

Cím

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Dél-alföldi Területi Hivatala

6726 Szeged, Bal fasor 17-21.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Dél-alföldi Területi Hivatala

Bács-Kiskun Megyei Iroda
6000 Kecskemét, Izsáki út 8.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Dél-alföldi Területi Hivatala

Békés Megyei Iroda
5600 Békéscsaba, Luther u. 3.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Dél-dunántúli Területi Hivatala

7623 Pécs, Nagy Lajos király útja 3.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Dél-dunántúli Területi Hivatala

Somogy Megyei Iroda
7400 Kaposvár, Bajcsy-Zs. u. 28.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Dél-dunántúli Területi Hivatala

Tolna Megyei Iroda
7100 Szekszárd, Szent István tér 19-21.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Észak-alföldi Területi Hivatala

4026 Debrecen, Darabos u. 9-11.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Észak-alföldi Területi Hivatala

Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Iroda
5000 Szolnok, Mikszáth. K. út 3-5.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Észak-alföldi Területi Hivatala

Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Iroda
4400 Nyíregyháza, Vörösmarty tér 7.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Észak-magyarországi Területi Hivatala

3100 Salgótarján, Zemlinszky R. út 9.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Észak-magyarországi Területi Hivatala

Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Iroda
3530 Miskolc, Mindszent tér 3.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Észak-magyarországi Területi Hivatala

Heves Megyei Iroda
3300 Eger, Klapka Gy. út 1.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Közép-dunántúli Területi Hivatala

8000 Székesfehérvár, József A. u. 42.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Közép-dunántúli Területi Hivatala

Komárom-Esztergom Megyei Iroda
2800 Tatabánya, Népház u. 12.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Közép-dunántúli Területi Hivatala

Veszprém Megyei Iroda
8200 Veszprém, Óvári F. út 7.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Nyugat-dunántúli Területi Hivatala

9700 Szombathely, Szily J. u. 30.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Nyugat-dunántúli Területi Hivatala

Győr-Moson-Sopron Megyei Iroda
9023 Győr, Szabolcska M. u. 1/a.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Nyugat-dunántúli Területi Hivatala

Zala Megyei Iroda
8900 Zalaegerszeg, Kossuth L. utca 9-11.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Közép-magyarországi Területi Hivatala

1139 Budapest, Teve u. 1/a-c.

 

A benyújtott egészségügyi dokumentációnak tartalmaznia kell

  • a részletes sebleírást,
  • az egyéb terápiás tényezők ismertetését,
  • a korábbi kezelések leírását, a kezelésekkel elért eredmények bemutatását,
  • további terápiás terv leírását, ezen belül a kötszer típusát, várhatóan szükséges mennyiségét, a kötéscsere gyakoriságát, a kezelés további várható időtartamát.

Ha a benyújtott dokumentumok hiányosak és a rendelkezésre álló adatok alapján nem végezhető el az ellenjegyzés, 8 napos határidővel hiánypótlásra kell felszólítani a kötszert rendelő orvost. A hiánypótlás elmaradása esetén az ellenjegyzést el kell utasítani.

Amennyiben a benyújtott dokumentációk alapján nem állapítható meg egyértelműen a további kötszerrendelés szakmai indokoltsága és a kötszer jövőbeni várható hasznosulása, kiegészítő szakorvosi, illetve szakfelügyelői vélemény kérhető, szükség esetén helyszíni ellenőrzés is végezhető a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén.

Az OEP illetékes Területi Hivatala a meghatározott dokumentumok kézhezvételétől számított 15 napon belül (melybe nem számít bele a hiánypótlás és a kiegészítő szakvélemény kérés időtartama) dönt az ellenjegyzésről.

Az ellenjegyzés megadását vagy elutasítását a benyújtott kórtörténeti összefoglalón fel kell tüntetni, melyet az ellenőrző főorvos dátummal, aláírásával és bélyegzőlenyomatával lát el.

 

Ha az egészségbiztosítói ellenjegyzés megadásra kerül, az ellenjegyzett kórtörténeti összefoglalót a kezelőorvos részére az ellenjegyzést követő munkanapon meg kell küldeni, egyidejűleg erről a beteget is tájékoztatni kell.

Az ellenjegyzés 4 hónapig érvényes. Az ellenjegyző főorvos 4 hónapnál hosszabb érvényességi időt állapíthat meg, amennyiben:

  • a beteg alap és egyéb betegsége,
  • a seb várható gyógyulása, és a folytatni javasolt terápia azt indokolttá teszi.

Az érvényességi időről a kezelőorvost tájékoztatni kell.

Az egészségbiztosítói ellenjegyzés elutasításáról 5 munkanapon belül az indoklással együtt írásban tájékozatni kell a kezelőorvost és a beteget.

Az ellenjegyzés elutasítása ellen a beteg, illetve a kezelő orvos kifogással élhet.

A kifogást az ellenjegyzés elutasításának kézhezvételétől számított 15 napon belül írásban lehet benyújtani az illetékes Területi Hivatalhoz.

A kifogásolt ügyeket az OEP Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztálya bírálja el (Budapest, 1139 Budapest Váci út 73/A.) a kézhezvételtől számított 30 napon belül.

Az OEP Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály a lefolytatott eljárás eredményéről tájékoztatja kezelőorvost, a beteget, és az ellenjegyzést elutasító OEP Területi Hivatalt.