Az OEP orvosszakértői tevékenységének alapelvei

Az egészségbiztosítói orvosszakértői tevékenység magában foglalja a biztosítottak társadalombiztosító által finanszírozott szolgáltatásokra, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történő rendelésére való jogosultságának szakmai és biztosítói megalapozottságát, a biztosított által kifogásolt elsőfokú döntések szakmai felülvizsgálatát, valamint a szolgáltatásokkal kapcsolatos panaszok és bejelentések kivizsgálását.

 

A szakértői tevékenység körébe tartozó feladatok

A szakmai együttműködés alapelvei

Az orvosszakértés legfontosabb területei

Az orvosszakértés eszközei

Az orvosszakértés leggyakoribb kérdései

Illetékesség


A szakértői tevékenység körébe tartozó feladatok:

  • egyedi méltányossági kérelmek véleményezése,
  • gyógyászati segédeszköz többletmennyiségének engedélyezése,
  • az utazási költségekhez nyújtott támogatás iránti igények szakmai véleményezése,
  • otthoni szakápolás 56 viziten túli folyamatos ellátást biztosító szolgáltatás engedélyezése,
  • üzemi balesettel kapcsolatos szolgáltatások és a táppénz jogosultság orvosszakmai indokoltságának megállapítása,
  • a nagy értékű gyógyászati segédeszköz, valamint a 4 hónapon túli kötszer ellenjegyzés elutasítása miatt benyújtott kifogások elbírálása.

 

Egészségbiztosítói orvosszakértői tevékenységre az OEP Területi Hivatalok Egészségügyi Szakértői és Szakellenőrzési Osztályainak, illetve az OEP Elemzési Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztályának ellenőrző főorvosai jogosultak.

Az OEP a természetben nyújtott egészségügyi szolgáltatások túlnyomó többségét teljesen vagy részben finanszírozza, a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások költségeihez változó mértékben járul hozzá, valamint meghatározott esetekben pénzbeli támogatást nyújt a biztosításra jogosultaknak.

A biztosítottak részéről a sokféle és nagyon költséges szolgáltatások igénybevételét jogszabályok (törvények, rendeletek) és egyéb rendelkezések (szabályzatok, utasítások, körlevelek) szabályozzák, az ezekben foglalt sokrétű feltételrendszernek való együttes megfelelés határozza meg az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének rendjét. A bonyolult szabályozási feltételrendszer miatt szükséges olyan folyamatos, rendszeres és pontosan szabályozott orvosszakértői eljárásrend működtetése, melynek célja a rendszerben szereplők (biztosított – egészségügyi szolgáltató – OEP) közti szakmai együttműködés szabályozása.

 

 A szakmai együttműködés alapelvei

  • minden biztosított az egészségi állapota által indokolt ellátást kapja meg,
  • az egészségügyi ellátás folyamatosan, mindenki számára egyformán elérhető és azonos színvonalú legyen,
  • folyamatosan törekedni kell arra, hogy a fenti célok az erőforrások hatékony felhasználásával valósuljanak meg.

Az orvosszakértői tevékenység egy orvosi (egészségügyi) szempontok alapján végzett tényfeltáró, értékelő és állásfoglalást adó vizsgálat. Ennek során ellenőrizzük az egészségbiztosítási és egészségügyi szolgáltatások igénybevételével, ezen tevékenységek végzésével, finanszírozásával kapcsolatos kérdéseket, amely szükséges lehet az adott kérelem, panasz elbírálásához és megoldásához. A tevékenység egyaránt magában foglalja valamennyi egészségügyi szakterület (ápolás, gyógyszerészet, pszichológia, szakasszisztencia stb.) szakembereinek közreműködését.

 

Az orvosszakértés legfontosabb területei

  • a biztosított oldaláról az egészségügyi ellátás hozzáférhetősége, a jogosultság és az indokoltság eldöntése;
  • az egészségügyi szolgáltatók esetében a rendelkezésre állás, a szolgáltatás szükségességének és minőségének, valamint elszámolhatóságának véleményezése;
  • a méltányossági kérelmek szakmai értékelése;
  • a panaszügyek kivizsgálása, szakmai minősítése;
  • adatszolgáltatás, tanácsadás konkrét ügyekben.

Az orvosszakértés eszközei

  • tényfeltárás (adatgyűjtés, az érintettek nyilatkoztatása, telefonos vagy személyes interjú, szakvélemények kérése, helyszíni ellenőrzés);
  • elemzés, értékelés a rendelkezésre álló információk elégségességének eldöntése és összehangolása, összehasonlítása (benchmarking);
  • a felhasználható szakmai evidenciák (irányelv, protokoll, szakmai szabályok stb) összevetése a vizsgált ügy sajátosságaival;
  • döntés, állásfoglalás és erről az érintettek tájékoztatása;
  • speciális intézkedések szükség esetén (áthelyezés illetékességi okból, kiegészítő vizsgálatok vagy hatósági intézkedés céljából, bűncselekmény gyanúja esetén rendőrségre, ügyészségre, bíróságra; a vizsgálat kiterjesztésének kezdeményezése stb);
  • javaslattétel prevenciós célból.

Az orvosszakértés leggyakoribb kérdései

  • Jogosult-e a biztosított az igényelt és/vagy igénybe vett szolgáltatásra?
  • A vitatott szolgáltatás megtörtént-e (megkapta-e a beteg)?
  • Ha nem történt meg az ellátás, akkor annak mi volt az oka?
  • Az ellátás (expediálás, finanszírozás, társadalombiztosítási támogatás) szakmailag indokolt volt-e?
  • Szakmailag indokolt-e, amit a biztosított kér, igényel?
  • A szolgáltató szakszerűen és etikusan járt-e el?
  • Történt-e mulasztás a szolgáltató(k) részéről és milyen?
  • Mit kellett volna tennie a szolgáltatónak?
  • A szolgáltatást jelentették-e az OEP felé, és az OEP finanszírozta-e az ellátást, történt-e társadalombiztosítási támogatás?
  • Károsodott-e a biztosított (egészségileg, anyagilag, erkölcsileg)?
  • A történtek okoztak-e anyagi veszteséget az OEP-nek és mekkorát?
  • Hogyan kompenzálhatók a nem kívánt következmények, milyen szakmai intézkedésre van szükség?
  • Kit és milyen mértékben terhel felelősség?
  • Milyen intézkedésekre van szükség a hasonló esetek megelőzése érdekében?

 Illetékesség

Orvosszakértői vizsgálatra az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Területi Hivatalai Egészségügyi Szakértői és Szakellenőrzési Osztályainak (ESZSZO), illetve az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály munkatársai jogosultak.